Minimal-invasive Herzoperation

Eine geschlossene Herzoperation wird wissenschaftlich betrachtet als eine Operation angesehen, bei der das Herz und die Lunge gestoppt und der Patient an eine Herz-Lungen-Maschine angeschlossen wird – das entspricht einer offenen Herzoperation. Operationen, die durchgeführt werden, während Herz und Lunge weiterhin arbeiten, werden als Operation am schlagenden Herzen oder als geschlossene Herzoperation bezeichnet.

Im Volksmund hingegen werden Operationen, bei denen das Brustbein (Sternum) an der Vorderseite des Brustkorbs durchtrennt wird, als offene Herzoperation bezeichnet. Operationen, die über einen Schnitt in der seitlichen Brustwand in der Achselhöhle durchgeführt werden, gelten als geschlossene Herzoperation. Tatsächlich handelt es sich hierbei um minimal-invasive chirurgische Verfahren.

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul

Facharzt für Herz- und Gefäßchirurgie

Seit 1997 führt Prof. Dr. Yavuz Beşoğul Operationen im Bereich der minimal-invasiven Herzchirurgie durch und hat seine Erfahrungen auf nationalen und internationalen Kongressen und in Fachzeitschriften geteilt.

Lebenslauf Publikationen Kommentare

Lebenslauf Artikel

Kontakt Kommentare

Was ist eine geschlossene Herzoperation?

Die minimal-invasive Herzoperation bezeichnet Verfahren zur Behandlung angeborener oder später erworbener Herz- und Gefäßerkrankungen, die ohne das Öffnen des Brustkorbs und ohne Durchtrennung von Knochen oder Muskeln durch kleine Schnitte durchgeführt werden. Das Brustbein (Sternum), auch als Brustvorderknochen bekannt, wird hierbei nicht durchtrennt. Im Vergleich zur offenen Herzoperation bietet diese Methode ein geringeres Komplikationsrisiko und einen komfortableren Heilungsverlauf.

Wie wird eine geschlossene Herzoperation durchgeführt?

Geschlossene Herzoperationen werden als minimal-invasive Eingriffe mit kleinen Schnitten bezeichnet. Die Position dieser kleinen Schnitte variiert je nach Erkrankung. Zum Beispiel werden bei Herzklappenoperationen minimale Schnitte in der rechten Achselhöhle vorgenommen, während bei Koronararterien-Bypassoperationen – abhängig von der Anzahl der Gefäße – bei einem einzelnen Gefäß ein 7–8 cm langer Schnitt unterhalb der Brust gemacht wird. Sind zwei Gefäße betroffen, kann auf der gegenüberliegenden (linken) Seite ebenfalls ein Schnitt in der Achselhöhle gesetzt werden. Es werden keine Knochen oder Muskeln durchtrennt. Der Zugang zum Herzen erfolgt durch die Rippen und nach Abschluss des Eingriffs wird die Operation beendet.

Kann die geschlossene Operation bei jedem angewendet werden?

Geschlossene Herzoperationen können in der Regel sowohl bei jungen als auch bei älteren Patienten durchgeführt werden. Bei Patienten mit fortgeschrittener Lungenerkrankung ist diese Operationsmethode jedoch unter Umständen nicht möglich. Außerdem kann eine kleine Schnittoperation nicht angewandt werden, wenn eine dreifache Koronararterien-Bypass-Operation, der Ersatz von drei oder mehr Gefäßen oder gleichzeitig eine Klappenoperation mit Koronar-Bypass notwendig ist.

Bei welchen Erkrankungen wird die geschlossene Herzoperation angewendet?

• Reparatur und Ersatz der Mitralklappe
• Reparatur und Ersatz der Aortenklappe
• Reparatur und Ersatz der Trikuspidalklappe
• Reparatur und Ersatz der Pulmonalklappe
• Verschluss eines Herzlochs (z. B. ASD – Atriumseptumdefekt und VSD – Ventrikelseptumdefekt)
• Koronararterien-Bypass-Operationen
• Operationen bei Herztumoren

Ist die minimal-invasive Chirurgie sicher? Wie hoch ist das Sterberisiko?

Einer der wichtigsten Punkte nach einer Herzoperation ist, dass die Patienten die Anweisungen des Arztes genau befolgen. Je nach Art der Herzerkrankung und der Operation sollten die Empfehlungen des Facharztes eingehalten werden. Nach einem Herzklappenersatz zum Beispiel ist auf die Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten und den Schutz vor Infektionen zu achten. Zudem sollte auf den Konsum von Zigaretten, die eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen spielen, verzichtet werden und auf die Ernährung in Bezug auf Cholesterin geachtet werden.

Patienten, die wegen einer Herzoperation mit dem Rauchen aufgehört haben, sollten nicht wieder damit beginnen. Zusätzlich sollten in Übereinstimmung mit den Empfehlungen des Facharztes regelmäßig körperliche Aktivitäten in den Alltag integriert werden. Regelmäßige ärztliche Kontrollen dürfen nicht vernachlässigt werden, um den Zustand des Patienten und die Herzgesundheit zu überwachen. Es sollte nicht vergessen werden, dass ein gesundes Herz auch ein gesundes Leben bedeutet.

Auswirkungen der geschlossenen Herzoperation

Geschlossene Herzoperationen bieten dem Patienten zahlreiche Vorteile. An erster Stelle steht ein komfortabler Genesungsverlauf. Die Vorteile einer mit robotergestützter Chirurgie durchgeführten Herzoperation sind wie folgt:

• Da der Schnitt kleiner ist, kommt es während der Operation zu weniger Blutverlust und das Komplikationsrisiko ist geringer.
• Da an der Vorderseite des Brustkorbs keine Operationsnarbe zu sehen ist, bietet dies einen ästhetischen Vorteil und beeinflusst den Patienten psychisch nicht negativ.
• Das Risiko von Komplikationen und Infektionen ist gering.
• Es bereitet keine Probleme bei einer eventuellen zweiten Herzoperation.
• Da keine Herz-Lungen-Maschine verwendet wird, wird das Risiko von Komplikationen an anderen Organen vermieden.
• Der Patient kann früher entlassen werden.
• Der Patient kann früher in den Alltag zurückkehren, ohne Probleme im sozialen oder sexuellen Leben.
• Nach der Operation muss der Patient nicht auf dem Rücken liegen, sondern kann in jeder gewünschten Position schlafen.
• Der Patient kann Auto fahren und einen Sicherheitsgurt anlegen.
• Der Patient muss den Brustkorb nicht schützen.
• Es gibt keine Bewegungseinschränkungen, der Patient kann schwimmen und schwere Lasten heben.

Wissenswertes über geschlossene Herzklappenoperationen

Die Herzklappenoperation erfolgt durch Reparatur oder Ersatz der Herzklappe. In den letzten 60 Jahren hat die Erfahrung mit Herzklappenoperationen zu einer erheblichen Verbesserung der künstlichen Klappen sowie zur Weiterentwicklung der Operationstechniken beigetragen. Heutzutage werden bevorzugt mechanische Herzklappen aus doppelblättrigem Carbometall eingesetzt, die zwar eine Antikoagulation erfordern, aber sehr langlebig sind. Außerdem wurden biologische Klappen aus Rinder- oder Schweineperikard entwickelt, insbesondere für ältere Patienten oder für Patienten, die schwanger werden möchten und keine Antikoagulation einnehmen können. In der Regel werden die Mitral- und/oder Aortenklappen, manchmal auch die Trikuspidalklappe repariert oder ersetzt. Diese Operationen wurden viele Jahre lang über eine Sternotomie durchgeführt. Aufgrund der Komplikationen der Sternotomie wurden in den 1990er Jahren weltweit Herzoperationen mittels anterolateraler Thorakotomie eingeführt, wobei die Zugangsschnitte zunehmend kleiner wurden.

Im Jahr 1997 haben wir in unserem Land erstmals die subaxilläre Zugangstechnik eingeführt und durch zahlreiche Serien zur nationalen und internationalen Literatur beigetragen. Obwohl es keinen Unterschied in der Operationstechnik selbst gibt, bietet die Zugangstechnik vom Schnitt bis zur Infektion und zur schnellen Rückkehr in den Alltag nachweisliche Vorteile. Besonders bei Patienten mit Diabetes, Brustkorbdeformitäten, Niereninsuffizienz oder Adipositas werden die Komplikationen reduziert. Darüber hinaus ist die kleine und seitliche Schnittführung auch kosmetisch vorteilhaft.

Außerdem bietet der Zugangsort, insbesondere für Mitral-, Trikuspidal- und Aortenklappe, eine ausgezeichnete Sicht und einen guten Zugang, was ebenfalls ein Faktor zur Reduzierung von Komplikationen ist. Da jedoch der Rippenzwischenraum für Aorten- und Mitralklappen unterschiedlich ist, kann eine doppelte Klappenoperation (Aorten- und Mitralklappe) mit dieser Technik die Dauer verlängern und die Bruststruktur schädigen und zu Rippenbrüchen führen, was postoperative Atemprobleme verursachen kann. Kurz gesagt: Eine doppelte Klappenoperation (Aorten- und Mitralklappe) sollte mit dieser Technik nicht durchgeführt werden. In solchen Fällen ist ein vorderer Zugang, also eine Ministernotomie, sinnvoller und verursacht keine Zugangskomplikationen.

Techniken der geschlossenen Herzklappenoperation: Der Patient wird in Allgemeinanästhesie mit Doppellumentubus auf die linke Brustseite gelegt, sodass die rechte Brustseite oben liegt, und erhält die anterolaterale Thorakotomieposition. Über dem Schnittpunkt der subaxillären Linie und der rechten Brustlinie wird ein 6 cm langer vertikaler Schnitt gemacht, die Musculus pectoralis major und minor werden ohne Durchtrennung präpariert und ein Retraktor wird eingesetzt. Für die Aortenklappe erfolgt der Zugang durch den 3. Interkostalraum, für die Mitralklappe durch den 4. Interkostalraum, und die Beatmung der rechten Lunge wird abgeschaltet oder, falls nicht toleriert, das Tidalvolumen reduziert. Das Perikard wird eröffnet und seine Blätter an der Brustwand fixiert. Die Aorta, der rechte und der linke Vorhof sind deutlich sichtbar. Nachdem die Aorta mit einem Pedikel umgeben und aufgehängt wurde, können die Aorta und das rechte Herzohr, der rechte Vorhof leicht kanüliert werden. Der Patient wird an die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen, die extrakorporale Zirkulation eingeleitet, die Beatmung gestoppt und die Aorta mit einer X-Klemme abgeklemmt. Mit kaltem Blut-Kardioplegie und topischer kalter Kochsalzlösung wird der Herzstillstand herbeigeführt. Für die Aortenklappe erfolgt ein Schnitt an der Aortenwurzel, und die Klappe wird sichtbar gemacht. Nach Reparatur oder Ersatz wird die Aorta wieder verschlossen.

Wurde der Zugang durch den 4. Interkostalraum gewählt, wird für die Mitralklappenoperation der linke Vorhof eröffnet, und die Mitralklappe ist gut sichtbar. Nach Reparatur oder Ersatz wird der linke Vorhof verschlossen. Der Patient wird erwärmt, das Herz gegebenenfalls defibrilliert, nach Wiederaufnahme der Herzaktion wird die Pumpenleistung schrittweise reduziert und gestoppt. Das Herz wird leicht dekanüliert. Nach Blutungskontrolle wird ein einzelner Thoraxdrainage eingelegt (die Position der Drainage ist für schmerzfreies Liegen wichtig), die Rippen werden angenähert und Muskeln, Unterhaut und Haut nach Standard verschlossen. Die postoperative Überwachung bleibt gleich.

Diese Zugangstechnik kann grundsätzlich bei jedem Patienten angewandt werden, sie sollte jedoch in folgenden Fällen nicht gewählt werden:

• Fortgeschrittene Lungenerkrankung
• Alter über 75 Jahre
• Notwendigkeit eines doppelten Klappenersatzes (Aorten- und Mitralklappe)
• Notwendigkeit einer zweiten Aortenklappenoperation

Im Gegensatz dazu ist diese Technik ideal bei zweiten oder dritten Mitralklappenoperationen und/oder Trikuspidalklappenoperationen.

Worauf ist nach der Operation zu achten?

Einer der wichtigsten Punkte nach einer Herzoperation ist, dass die Patienten die Empfehlungen ihres Arztes befolgen. Je nach Art der Herzerkrankung und des Eingriffs sollten die Anweisungen des Facharztes beachtet werden. Nach einem Herzklappenersatz ist z. B. auf die Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten und den Schutz vor Infektionen zu achten. Auch der Konsum von Zigaretten, der eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen spielt, sollte vermieden werden, ebenso wie auf die Ernährung in Bezug auf Cholesterin geachtet werden muss. Patienten, die wegen einer Herzoperation das Rauchen aufgegeben haben, sollten nicht wieder damit anfangen. Zusätzlich sollten regelmäßige körperliche Aktivitäten, entsprechend den Empfehlungen des Facharztes, in den Alltag integriert werden. Regelmäßige ärztliche Kontrollen sind unerlässlich, um den Zustand des Patienten und die Herzgesundheit zu überwachen. Ein gesundes Herz bedeutet ein gesundes Leben.

Akademische Erklärungen von Prof. Dr. Yavuz Beşoğul zur geschlossenen Herzoperation

Operationen, bei denen das Herz durch Anschluss an die Herz-Lungen-Maschine zum Stillstand gebracht wird, gelten als offene Herzoperationen. Operationen am schlagenden Herzen ohne Anschluss an die Herz-Lungen-Maschine gelten als geschlossene Herz- oder schlagende Herzoperationen. Im Volksmund werden jedoch Operationen, bei denen die Vorderseite des Brustkorbs nicht geöffnet wird – also keine Sternotomie durchgeführt wird – als geschlossen bezeichnet. Bei herzchirurgischen Eingriffen ohne Sternotomie werden verschiedene Bereiche der seitlichen Brustwand als Zugang gewählt; Ziel ist der thorakale Zugang zum Herzen. Die nützlichste Technik ohne Komplikationen bei der Schließung ist die Herzoperation über eine subaxilläre oder infraaxilläre Minithorakotomie. Aufgrund der Komplikationen der Sternotomie wurden in den 1990er Jahren weltweit anterolaterale Thorakotomien für Herzoperationen eingeführt und die Zugangsschnitte zunehmend verkleinert.

Operationsverlauf

Im Jahr 1997 begannen wir erstmals in unserem Land mit Operationen mittels subaxillärem Zugang und leisteten so in Serien nationale und internationale Beiträge zur Literatur. Obwohl es keinen Unterschied in der Operationstechnik gibt, konnte nachgewiesen werden, dass die Zugangstechnik Vorteile von der Blutung über die Infektion bis hin zur schnellen Rückkehr in den Alltag bietet. Insbesondere bei Patienten mit Diabetes, Brustkorbdeformitäten, Niereninsuffizienz oder Adipositas werden Komplikationen reduziert. Zudem sind die geringe Größe des Schnitts und die seitliche Lage auch kosmetisch von Bedeutung.

Darüber hinaus bietet der Zugangsort, insbesondere für Mitral-, Trikuspidal- und Aortenklappen, eine ausgezeichnete Sicht und Erreichbarkeit, was die Komplikationsrate weiter senkt. Da jedoch die Rippenzwischenräume für Aorten- und Mitralklappen unterschiedlich sind, kann eine doppelte Klappenoperation (Aorten- und Mitralklappe) mit dieser Technik die Operationsdauer verlängern, die Bruststruktur beeinträchtigen und Rippenbrüche verursachen, was wiederum postoperative Atemprobleme verursacht. Kurz gesagt: Eine doppelte Klappenoperation (Aorten- und Mitralklappe) sollte mit dieser Technik nicht durchgeführt werden. In solchen Fällen ist ein vorderer Zugang, also eine Ministernotomie, vorzuziehen und bringt keine Zugangskomplikationen mit sich.

Technik der geschlossenen Herzoperation

Der Patient wird unter Allgemeinanästhesie mit einem Doppellumentubus auf die linke Brustseite gelegt, sodass die rechte Brustseite oben liegt, und erhält die anterolaterale Thorakotomieposition. Über dem Schnittpunkt der subaxillären Linie und der rechten Brustlinie wird ein vertikaler 6 cm langer Schnitt gesetzt, die Musculus pectoralis major und minor werden ohne Durchtrennung präpariert und ein Retraktor platziert. Für die Aortenklappe erfolgt der Zugang durch den 3. Interkostalraum, für die Mitralklappe durch den 4. Interkostalraum, die Beatmung der rechten Lunge wird abgeschaltet oder, falls nicht toleriert, das Tidalvolumen reduziert. Das Perikard wird eröffnet und an der Brustwand fixiert. Die Aorta sowie die rechten und linken Vorhöfe sind deutlich sichtbar. Nach Umschlingen der Aorta mit einem Pedikel werden die Aorta, das rechte Herzohr und der rechte Vorhof problemlos kanüliert. Der Patient wird an die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen, die extrakorporale Zirkulation eingeleitet, die Beatmung gestoppt und die Aorta mit einer X-Klemme abgeklemmt. Mit kaltem Blut-Kardioplegie und topischer kalter Kochsalzlösung wird ein Herzstillstand herbeigeführt. Für die Aortenklappe wird ein Schnitt an der Aortenwurzel gesetzt, sodass die Klappe gut sichtbar ist.

Operation

Nach Reparatur oder Ersatz wird die Aorta verschlossen. Wurde der Zugang durch den 4. Interkostalraum gewählt, wird bei der Mitralklappenoperation der linke Vorhof eröffnet, die Klappe ist deutlich sichtbar. Nach Reparatur oder Ersatz wird der linke Vorhof verschlossen. Der Patient wird erwärmt, das Herz bei Bedarf defibrilliert, und nach Wiederaufnahme der Herzaktion wird der Pumpenfluss schrittweise reduziert und gestoppt. Das Herz wird problemlos dekanüliert. Nach Blutungskontrolle wird ein einzelner Thoraxdrain eingelegt (die Platzierung ist wichtig, um Schmerzen zu vermeiden), die Rippen werden angenähert und Muskeln, Unterhaut und Haut nach Standard verschlossen. Die postoperative Überwachung erfolgt wie üblich.

Diese Zugangstechnik kann grundsätzlich bei jedem Patienten angewandt werden, sollte aber in folgenden Fällen vermieden werden:

• Fortgeschrittene Lungenerkrankung
• Alter über 75 Jahre
• Notwendigkeit eines doppelten Klappenersatzes (Aorten- und Mitralklappe)
• Notwendigkeit einer zweiten Aortenklappenoperation

Im Gegensatz dazu ist diese Technik ideal bei zweiten oder dritten Mitralklappenoperationen und/oder Trikuspidalklappenoperationen.

Definition der geschlossenen Herzoperation

Im Volksmund bezeichnet die als geschlossene Herzoperation bekannte Methode Herzoperationen, die ohne Durchtrennung des Brustkorbs durch minimal-invasive chirurgische Verfahren über kleine Schnitte durchgeführt werden. Nach den erforderlichen Tests, Analysen und Bewertungen entscheidet der Facharzt – sofern der Zustand des Patienten geeignet ist – über die geeignetste Operationstechnik. Bei diesen Operationen wird das Herz durch kleine Schnitte erreicht und die notwendigen chirurgischen Eingriffe durchgeführt. Diese Schnitte erfolgen über die Achselhöhle, unterhalb der Brust oder an der äußeren Brustfalte und ermöglichen einen Zugang zum Herzen durch die Rippen in Form von 4–5 cm großen Schnitten. Im Vergleich zu offenen Herzoperationen bieten geschlossene Eingriffe insbesondere nach der Operation eine schnellere Genesung und einen höheren Komfort. Zudem ist das Risiko von Komplikationen und Infektionen im Vergleich zu offenen Operationen geringer. Die Patienten können ohne Bewegungseinschränkung problemlos in den Alltag zurückkehren.

Minimal-invasive Herzoperation

Alles, was Sie über geschlossene Herzoperationen wissen möchten, erklärt Prof. Dr. Yavuz Beşoğul im Detail. Für weitere Informationen können Sie sich das Video ansehen. Alle Herzoperationen können minimal-invasiv durchgeführt werden. Wenn wir diese Methoden einzeln betrachten: Koronararterien-Bypass-Operationen können mit kleinen Schnitten an der Vorderseite des Brustkorbs durchgeführt werden oder – je nach Anzahl und Lage der Koronargefäße – über eine minithorakotomische Technik in der linken Achselhöhle am schlagenden Herzen. Reparaturen und Ersatz von Herzklappen, ASD-Reparaturen, Entfernung von intrakardialen Tumoren und Thromben können über minithorakotomische Zugänge in der rechten Achselhöhle, unter der Brust oder an der rechten vorderen Brustwand durchgeführt werden.