Açık kalp ameliyatı ile kapalı kalp ameliyatı (minimal invaziv cerrahi) arasındaki en temel fark, cerrahi erişim tekniği ve göğüs kemiğinin (sternum) durumudur. Geleneksel açık kalp ameliyatı kalbe tam erişim için göğüs kemiğinin orta hattan dikey olarak tamamen kesilmesini (medyan sternotomi) gerektirir. Kapalı kalp ameliyatı ise, bu büyük kemik kesisinden kaçınır. Bu modern yaklaşımda kalbe göğüs kemiği korunarak kaburgaların arasından (mini-torakotomi) veya kemik sadece kısmen bölünerek (mini-sternotomi) yapılan çok daha küçük kesilerden ulaşılır. Bu yöntem farkı, hastanın iyileşme sürecini ve konforunu doğrudan etkiler.
“Açık Kalp Ameliyatı” (Sternotomi) nedir?
“Açık kalp ameliyatı” dendiğinde, aslında medyan sternotomi adı verilen bir işlem kastedilir. Bu onlarca yıldır kalp cerrahisinin “altın standardı” olarak kabul edilen geleneksel yaklaşımdır.
Bu yöntemde göğüs kemiği (halk arasında “iman tahtası” olarak da bilinir) orta hat boyunca dikey bir kesiyle (yaklaşık 15-30 cm) tamamen açılır. Kemik iki yana ayrılarak cerrahi ekibe kalp, ana damarlar (aort gibi) ve kalp kapakçıkları üzerinde çok geniş, engelsiz bir çalışma alanı sağlanır. Bu geniş erişim, özellikle birden fazla işlemin (örneğin çoklu kapak değişimi ve koroner bypass) aynı anda yapıldığı karmaşık ve zorlu ameliyatlar için gereklidir. Çoğu açık kalp ameliyatı bu yaklaşım kullanılarak ve ameliyat sırasında kalbin durdurulup dolaşımın bir kalp-akciğer makinesi (kardiyopulmoner bypass) tarafından sağlandığı bir ortamda gerçekleştirilir.
“Kapalı Kalp Ameliyatı” (MICS) ne anlama geliyor?
“Kapalı kalp ameliyatı” veya tıbbi adıyla Minimal İnvaziv Kardiyak Cerrahi (MICS), geleneksel açık ameliyata bir alternatiftir. Bu yaklaşımın temel özelliği, göğüs kemiğinin (sternum) tamamen kesilmesinden kaçınmaktır.
MICS, kalbe ulaşmak için çok daha küçük kesiler kullanır. Bu kesiler, göğüs kemiğinin sadece üst veya alt kısmının kısmen açılmasını (mini-sternotomi) ya da kaburgaların arasından (torakotomi) yapılan “anahtar deliği” kesilerini (genellikle 3-8 cm) içerebilir:
“Kapalı” denmesinin nedeni, cerrahın doğrudan ve geniş bir açıyla değil sınırlı bir alandan çalışmasıdır. Bu sınırlı görüşün üstesinden gelmek için özel olarak tasarlanmış uzun cerrahi aletler ve yüksek çözünürlüklü, 3 boyutlu (3D) endoskopik kameralar veya robotik sistemler kullanılır. İki yöntem arasındaki asıl fark sadece kesinin boyutu değildir; temel fark göğüs kemiğinin bütünlüğünün korunmasıdır. Tam bir sternotomi, iyileşmesi 4-6 hafta süren ciddi bir kemik travması yaratır. MICS, bu kemiği koruyarak bu travmayı en aza indirir.
Kapalı ameliyatın (MICS) ana teknikleri nelerdir?
Kapalı kalp ameliyatı (MICS) tek bir teknik değildir; hedeflenen kalp sorununa (kapakçık, koroner damar vb.) göre kullanılan farklı erişim yolları vardır. Başlıca yaklaşımlar şunlardır:
- Mini-Sternotomi (Kısmi açma)
- Sağ Mini-Torakotomi (Mitral ve Triküspit kapaklar için)
- Sol Mini-Torakotomi (Koroner bypass – MIDCAB için)
- Robotik Yardımlı Cerrahi (RACS)
Açık ve kapalı ameliyat arasındaki temel farklar hastayı nasıl etkiler?
Teknik farklar, hastanın ameliyat sonrası deneyimini doğrudan etkiler. Kapalı ameliyatın (MICS) açık ameliyata (Sternotomi) göre temel avantajları şunlardır:
- Çok daha küçük kesi
- Göğüs kemiği korunur (veya kısmen açılır)
- Daha az ameliyat sonrası ağrı
- Daha az kan kaybı
- Daha az kan nakli ihtiyacı
- Daha düşük yara yeri enfeksiyonu riski
- Hastanede daha kısa kalış süresi (genellikle 2-5 gün)
- Daha hızlı normal hayata dönüş
- Daha iyi kozmetik sonuç
Kapalı ameliyat (MICS) her hasta için uygun mudur?
Kapalı ameliyat birçok avantaj sunsa da her hasta veya her kalp hastalığı için ideal olmayabilir. Önceden sağ torakotomi ile ameliyat olan hastalar, solunum kapasitesi düşük olan ve koah lı hastalara uygulanması doğru değildir. Yoğun bakım süresini arttırır. Başarının anahtarı, titiz bir hasta seçimi ve detaylı bir ameliyat öncesi planlamadır. Ameliyat öncesi tüm hastalara solunum fonksiyonları testleri yapılması gereklidir.
Daha önce açık kalp ameliyatı olanlar (revizyon) kapalı yöntemle ameliyat olabilir mi?
Evet, ve bu kapalı cerrahinin en değerli olduğu alanlardan biridir. Daha önce açık kalp ameliyatı olmuş bir hastanın ikinci (revizyon) ameliyatı geleneksel yöntemle (göğüs kemiğini tekrar açarak) yapıldığında çok yüksek risk taşır.
Bunun nedeni, ilk ameliyattan sonra kalbin ve ana damarların göğüs kemiğinin hemen arkasına yapışmasıdır. Kemiği tekrar açmaya çalışmak, bu yapışık kalp yapılarına veya eski bypass damarlarına ölümcül zarar verebilir.
Kapalı yöntem (özellikle sağ mini-torakotomi), bu “tehlikeli bölgeden” tamamen kaçınır. Cerrah, göğsün yan tarafından, daha önce hiç dokunulmamış, “bakir” bir alandan girerek kalbin mitral veya triküspit kapağına güvenle ulaşır. Bilimsel veriler, revizyon kapak ameliyatlarında kapalı yöntemin, geleneksel yeniden açma yöntemine göre daha düşük hayati risk ve daha az komplikasyon ile ilişkili olduğunu net olarak göstermektedir.
“Hibrit” kalp tedavisi ne demektir?
Hibrit Koroner Revaskülarizasyon (HCR), çoklu damar koroner hastalığı olan seçilmiş hastalarda “iki dünyanın en iyisini” birleştiren stratejik bir yaklaşımdır. Bu yöntemde cerrahi ve kardiyolojinin (anjiyo) avantajları birleştirilir.
Cerrah, en önemli koroner damara (LAD), uzun dönem sağkalım için en değerli greft olan göğüs atardamarını (LIMA), sol mini-torakotomi (MIDCAB) ile, genellikle kalp durdurulmadan (atan kalpte) bağlar. Kardiyolog ise diğer tıkalı koroner damarları anjiyo yoluyla (PCI) stent takarak açar. Böylece hasta, LIMA bypassının kanıtlanmış uzun vadeli faydasını, tam bir sternotomi (açık ameliyat) travması yaşamadan elde etmiş olur.
İyileşme süreci açık ve kapalı ameliyatta nasıl fark eder?
Hasta için en belirgin fark, normal hayata dönüş hızındadır.
Geleneksel açık ameliyatta (sternotomi) temel kısıtlama, kesilen göğüs kemiğinin kaynamasıdır. Bu süreç kırık bir kolun iyileşmesi gibidir ve 4 ila 6 hafta sürer. Bu süre zarfında hastaların katı kurallara uyması gerekir; ağırlık kaldıramazlar, araba kullanamazlar ve göğüslerini zorlayacak hareketlerden kaçınmaları gerekir.
Kapalı ameliyatta (MICS) ise iyileşmeyi bekleyen bir kemik yoktur. İyileşme sadece yumuşak doku ve kaslarla ilgilidir. Hastaların kemik kısıtlamaları olmaz. Bu hastaların normal günlük aktivitelerine, masa başı işlerine ve araba kullanmaya 2 ila 4 hafta gibi çok daha kısa bir sürede dönebilecekleri anlamına gelir.
Güvenlik açısından açık ve kapalı ameliyat arasında fark var mı?
Bu en çok merak edilen sorudur. Yapılan büyük bilimsel çalışmalar uygun seçilmiş hastalarda (ilk kez ameliyat olacaklar için) kapalı (MICS) yöntemin 30 günlük hayati risk (mortalite) ve inme (felç) risklerinin, altın standart olan açık ameliyat ile tamamen eşdeğer olduğunu göstermektedir.
Yani kapalı ameliyat, “daha az güvenli” değil “aynı derecede güvenli” bir yöntemdir. Güvenlikten ödün vermeden, daha az ağrı, daha az kanama ve daha hızlı iyileşme gibi önemli konfor avantajları sunar. Ancak kapalı kalp ameliyatlarının teknik olarak daha zorlu olduğu, özel eğitim ve tecrübe gerektirdiği unutulmamalıdır.
Prof. Dr. Yavuz Beşoğul, 25 yılı aşkın deneyime sahip bir Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır. Türkiye’de kapalı kalp ve atan kalpte bypass ameliyatlarının öncülerindendir. Bugüne kadar binlerce başarılı ameliyat gerçekleştirmiş, ulusal ve uluslararası dergilerde 100’den fazla bilimsel makale yayımlamıştır.
