Prof. Dr. Yavuz Beşoğul: Subaxiller Kalp Ameliyatı Açıklaması

Halk arasında koltukaltı kalp ameliyatı olarak bilinen teknik subaxiller veya infra axiller minitorakotomi ile yapılan kalp operasyonudur. Sternotominin komplikasyonları nedeniyle 1990 lı yıllarda dünyada anterolateral torakotomi ile kalp ameliyatları yapılmaya başlanmış ve giderek giriş kesileri küçültülmüştür. 1997 yılında ilk olarak ülkemizde subaxiller kesi şekline dönüştürerek ameliyatlarımızı yapmaya başladık ve seriler halinde ulusal ve uluslararası literatüre katkı sağladık. Aslında ameliyat tekniğinde fark olmasa da giriş tekniği kanamadan enfeksiyona ve erken günlük yaşama dönüşe kadar avantajlı olduğu ispatlanmıştır. Özellikle diyabet hastaları, göğüs kafesi bozukluğu, böbrek yetmezliği, obezite gibi sorunları olan hastalarda komplikasyonları azaltmaktadır. Ayrıca kesinin küçüklüğü ve yan tarafta olması kozmetik açıdan da önem taşır.

Avantajları

Diğer yandan ameliyatın giriş yeri özellikle mitral, triküspid ve aort kapağın exposuru açısından mükemmel görüntü ve ulaşım sağlamaktadır. Bu da komplikasyonları azaltan diğer bir faktördür. Sadece kot aralığı aort ve mitral kapak yönünden farklı olduğu için aort ve mitral kapak yani çift kapak ameliyatı yapılması süreyi uzatabileceği gibi göğüs yapısını bozar ve kotların kırılmasına neden olur, bu da postoperatif solunum problemleri yaratır. Kısaca; aort ve mitral kapak yani çift kapak ameliyatı bu teknikle yapılmamalıdır. Böyle durumlarda önden kesi yani ministernotomi daha kullanışlıdır ve giriş yeri komplikasyonu olmaz.

SUBAXILLER Ameliyatı Tekniği

Hasta çift lümenli entübasyon ve genel anestezi altında göğsün sol tarafı üzerine yatırılır; yani göğüs sağ taraf üstte kalacak şekilde anterolateral torakotomi pozisyonu verilir. Subaxiller çizgi ile sağ meme çizgisi kesişim yerinin üzerine vertikal 6 cm lik kesi yapılır, pectoralis majör ve pectoralis minör adaleleri kesilmeden disseke edilir ve ekartör yerleştirilir, aort kapak için 3. İnterkostal aralıktan, mitral kapak için 4. İnterkostal aralıktan toraksa girilir ve sağ akciğer ventilasyonu kapatılır veya tolere edilmezse tidal volüm düşülür. Perikard açılır ve yaprakları göğüs duvarına asılır. Aort, sağ ve sol atriyum net olarak görülür. Aorta pedikül ile dönüldükten sonra askıya alınıp aorta ve sağ aurikula, sağ atriyum kolaylıkla kanüle edilir. Hasta kalp akciğer pompasına bağlanarak extra-corporeal dolaşıma geçilerek ventilasyon stoplanır ve aortaya x-klemp konulur. Soğuk kan kardiyoplejisi ve topikal soğuk serum fizyolojik uygulanarak kardiyak arrest sağlanır. Aort kapak için aort kökünden kesi uygulanır ve aort kapak net olarak gözlemlenir.

Tamir ve Değişim Sonrası

Koltuk altı kalp ameliyatı tamir veya değişim yapıldıktan sonra aotatomi kapatılır. Eğer yapılmış olan girişim 4. İnterkostal aralıktan yapılmışsa yani mitral kapak ameliyatı için sol atriyum açılır ve mitral kapağın görüntüsü nettir. Tamir veya değişim yapıldıktan sonra sol atriyum kapatılır. Hasta ısıtılır, kalp gerekirse defibrile edilir , çalıştıktan sonra pompa flowu tedricen düşülerek stoplanır. Kalp kolaylıkla dekanüle edilir. Kanama kontrolü sonrası toraksa tek bir chest dren konularak, (ağrının olmaması için dren yerleşim yeri önemlidir) kotlar yaklaştırılıp, kaslar ve cilt altı , cilt usule uygun kapatılır. Postoperatif takip aynıdır.

Bu girişim tekniği her hastada uygulanabileceği gibi sadece bazı durumlarda tercih edilmemelidir. Bunlar :

İleri akciğer problemi olan,
75 yaş üzeri olan,
Çift kapak replasmanı (Aort ve Mitral ) gereken,
İkinci kez aort kapak ameliyatı gereken hastalarda kesinlikle uygulanmamalıdır.
Yanı sıra ikinci ve üçüncü kez yapılacak mitral kapak ameliyatlarında ve/veya triküspid kapak ameliyatlarında ise ideal bir yöntemdir.

Kalp  akciğer pompasına bağlanarak kalbin arrest olmasıyla  yapılan ameliyatlar açık kalp ameliyatıdır. Kalp çalışırken ve kalp akciğer pompasına bağlanmadan yapılan ameliyatlar kapalı kalp veya çalışan kalp ameliyatıdır. Fakat Halk arasında göğüs ön yüzünden açılmayan  yani sternotomi yapılmayan ameliyatlar kapalı olarak bilinmektedir. Sternotomi yapılmayan kalp ameliyatlarında göğüs yan duvarlarının çeşitli yerleri tercih edilebilir; amaç torakotomi ile göğüse giriş yapmak ve kalbe ulaşmaktır. Bu tekniklerin en kullanışlısı ve kapatma komplikasyonu olmayan başlıca teknik; subaxiller veya infra axiller minitorakotomi ile yapılan kalp operasyonudur. Sternotominin komplikasyonları nedeniyle 1990 ‘lı yıllarda dünyada anterolateral torakotomi ile kalp ameliyatları yapılmaya başlanmış ve giderek giriş kesileri küçültülmüştür.