Aort Kapak Ameliyatı

Kalbin temiz kanın dolaşımı olan büyük dolaşımda kanın vücuda gönderildiği yer olan aort ana damarı ile sol karıncık arasındaki kapak yani aort kapaktır. Aort kapak ameliyatı, hekimin uygun görmesi durumunda hastaya uygulanmaktadır. Romatizmal hastalıklardan veya doğuştan iki yaprakçıklı olması sonucu yaş ilerledikçe kapak yapısı kalınlaşır ve  hareketleri bozulur. İleri dönemlerinde aort kapak hastalığı yani kapakta darlık ve yetmezlik oluşur. Eforla oluşan çarpıntı en belirgin bulgusudur. Sinsi seyreder ve kalp büyümesi, kalp yetmezliği oluşturabilir. Bu nedenle ameliyat zamanında yapılmalıdır.

İlk olarak 1997 de başladığımız ve 1999, 2001, 2004 yıllarında uluslararası bilimsel çalışmalarını yayınladığımız bu tekniğin bir çok faydasını ortaya koyduk. Bu faydaların başında; hastanın günlük yaşamına erken dönmesidir. Özellikle bedenen çalışan hastaların tercih nedenidir. Hastaların erken taburcu olması, göğsünü korumak zorunda kalmaması, yan yatabilmesi, enfeksiyon riskinin çok düşük olması, taşıt kullanabilmesi diğer faydaları olarak sayılabilir.

Hastane sürecindeki faydaları ise; kanama, enfeksiyon gibi komplikasyonların az olması, yoğun bakım sürecinin 24 saati geçmemesi, hastane de kalış süresinin 4-5 gün olmasıdır. Hasta açısından tek dezavantajı erken dönem ağrısının rutin kalp ameliyatına göre biraz fazla olmasıdır. Nedeni de akciğer dış zarının ağrıya duyarlı olmasıdır. Fakat 8-10 saat sonra ağrısı kalmaz. Bu teknikle yapılan aort kapak ameliyatı esnasında göğüse sağ koltuk altı minitorakotomiyle girilir ve kalp akciğer pompasına bağlanarak aort kapakçığına ulaşılır. Aşırı kireçli olmayan kalp kapakçıklarında genişletme ve/veya tamir uygulanabileceği  gibi aort kapak çıkarılarak yerine metal veya biyolojik kapak yerleştirilir.

Özellikle akciğer problemi olmayan hastalarda uygulanması komplikasyonları azaltması yanı sıra hayatın ilerleyen yıllarında ikinci ameliyat gereksinimi olması durumunda kalp ameliyatı riskini düşürmektedir. Aort kapak tamiri olan hastalarda 15-20 yıl sonra kapak değişimi gerektiğinde rahatlıkla açık kalp ameliyatı olabilir. Bu da ömrü uzatan diğer bir avantajıdır.

Kireçlenme sonucu darlık oluşabileceği gibi bazen bağ dokusu bozukluğu sonucu oluşan yetmezlikte ise kalbi ileri derece büyütür. Hem darlık hem yetmezlik kalbin sol tarafını büyüteceği gibi önü tıkalı olan bir kalbin çalışma bozukluğu sonucu, büyümesi sonucu kalp kasının gücü azalır. Eğer süre çok gecikirse zamanında müdahale edilmezse, zamanında ameliyat edilmezse kalp büyümesi kardiyomiyopati denilen kalbin kasılma bozukluğunun ileri derecede olması safhasına gelir ki hasta bir sonraki ameliyatı çok yüksek risk oluşur. Kalp kasının kalınlaşmaması, kalbin büyümemesi birinci derecede önemli kriterdir.

Aort kapak hastalıklarının tedavisinde ileri tekniklerle kimi zaman kalp kapakçığı tamir edilir kimi zaman da tamamen değiştirilir. Bu da minimal invaziv cerrahi tekniklerle, yandan, kol altından küçük kesiyle 4 santimlik bir kesiyle veya akciğerleri kötüyse önden yine 4-5 santimlik küçük bir kesiyle kalp kapakçığı tamir veya değiştirme işlemi yapılır.  Önemli olan zamanında müdahaledir, zamanında tespittir ve kalbi ileri derecede büyütmemesidir.

Aort kapak ameliyatı; aort çıkımındaki kalp kapağının tamiri  veya  değişimi ile olur. Uzun yıllardır kalp kapak ameliyatlarındaki tecrübesi sayesinde suni kapaklar çok gelişmiştir ayrıca ameliyat tekniklerinin gelişmesine katkı sağlamıştır. Günümüzde en çok tercih edilen metalik kalp kapakları bi-leaflet karbometal yapıdadır ve her ne kadar  antikoagulan gerektirse de uzun ömürlüdür. Bunun yanı sıra özellikle yaşlı veya hamilelik düşünen hastalar gibi antikoagulan kullanması mümkün olamayanlar içinde sığır veya domuz perikardından yapılmış biyolojik kapaklarda geliştirilmiştir. Aort kapak replasmanı veya tamiri  uzun yıllardır sternotomi ile yapılmaktaydı. Sternotominin komplikasyonları nedeniyle 1990 ‘lı yıllarda dünyada anterior veya anterolateral torakotomi ile aort kapak ameliyatları yapılmaya başlanmış ve giderek giriş kesileri küçültülmüştür. 1997 yılında ilk olarak ülkemizde subaxiller kesi şekline dönüştürerek ameliyatlarımızı yapmaya başladık ve seriler halinde ulusal ve uluslararası literatüre katkı sağladık.

Aslında aort kapak tamiri ameliyat tekniğinde fark olmasa da giriş tekniği kanamadan enfeksiyona ve erken günlük yaşama dönüşe kadar avantajlı olduğu ispatlanmıştır. Özellikle diyabet hastaları, göğüs kafesi bozukluğu, böbrek yetmezliği, obezite gibi sorunları olan hastalarda komplikasyonları azaltmaktadır. Ayrıca kesinin küçüklüğü ve yan tarafta olması kozmetik açıdan da önem taşır. Diğer yandan ameliyatın giriş yeri özellikle aort kapağın exposuru açısından mükemmel görüntü ve ulaşım sağlamaktadır. Bu da komplikasyonları azaltan diğer bir faktördür. Aort ve mitral kapak replasmanı gereken hastalarda  kot aralığı her bir kapağın ulaşımı yönünden farklı olduğu için aort ve mitral kapak yani çift kapak ameliyatı yapılması süreyi uzatabileceği gibi göğüs yapısını bozar ve kotların kırılmasına neden olur, bu da postoperatif solunum problemleri yaratır. Kısaca; aort ve mitral kapak yani çift kapak ameliyatı bu teknikle yapılmamalıdır. Böyle durumlarda önden kesi yani ministernotomi daha kullanışlıdır ve giriş yeri komplikasyonu olmaz.

Hasta çift lümenli entübasyon ve genel anestezi altında göğsün sol tarafı üzerine yatırılır; yani göğüs sağ taraf üstte kalacak şekilde anterolateral torakotomi pozisyonu verilir. Aort kapak ameliyatı esnasında subaxiller çizgi ile sağ meme çizgisi kesişim yerinin üzerine vertikal  6 cm ‘lik kesi yapılır, pectoralis majör ve pectoralis minör adaleleri kesilmeden disseke edilir ve ekartör yerleştirilir, aort kapak için 3. İnterkostal aralıktan toraksa girilir ve sağ akciğer ventilasyonu kapatılır veya tolere edilmezse tidal volüm düşülür. Perikard açılır ve yaprakları göğüs duvarına asılır. Aort, sağ ve sol atriyum net olarak görülür. Aorta pedikül ile dönüldükten sonra askıya alınıp  aorta ve sağ aurikula, sağ atriyum kolaylıkla kanüle edilir. Hasta kalp akciğer pompasına bağlanarak extra-corporeal dolaşıma geçilerek ventilasyon stoplanır ve aortaya x-klemp konulur. Soğuk kan kardiyoplejisi ve topikal soğuk serum fizyolojik uygulanarak kardiyak arrest sağlanır. Aort kökünden aortatomi  yapılır ve aort kapak net olarak gözlemlenir.

Tamir veya değişim yapıldıktan sonra aotatomi kapatılır. Hasta ısıtılır, kalp gerekirse defibrile edilir, çalıştıktan sonra pompa flowu tedricen düşülerek stoplanır. Kalp kolaylıkla dekanüle edilir. Kanama kontrolü sonrası toraksa tek bir chest dren konularak, (ağrının olmaması için dren yerleşim yeri önemlidir) kotlar yaklaştırılıp, kaslar ve  cilt altı , cilt usule uygun kapatılır. Postoperatif takip aynıdır.

Bu girişim tekniği her hastada uygulanabileceği gibi sadece bazı durumlarda tercih edilmemektedir. Bunlar:

• İleri akciğer problemi olan,
• 75 yaş üzeri olan,
• Çift kapak replasmanı (Aort ve Mitral )gereken,
• İkinci kez aort kapak ameliyatı gereken hastalarda kesinlikle uygulanmamalıdır.