Asd ve Vsd Arasındaki Farklar Nelerdir?

Atriyal Septal Defekt (ASD) ve Ventriküler Septal Defekt (VSD) arasındaki en temel fark, kalp deliğinin konumudur. ASD, kalbin “atriyum” adı verilen üst toplama odacıkları arasında bulunurken, VSD “ventrikül” denilen alt pompalama odacıkları arasındadır. Bu anatomik yerleşim farkı, kan geçişinin (şant) doğasını kökten değiştirir. VSD, yüksek basınçlı sol ventrikülden düşük basınçlı sağ ventriküle doğru bir geçişe neden olur; bu durum genellikle daha gürültülü ve erken belirti verir. ASD’de ise odacıklar arası basınç farkı azdır ve geçiş daha çok sağ kalbin esnekliğine bağlıdır, bu nedenle genellikle on yıllar boyunca sessiz kalır.

Kalp delikleri neden VSD’de daha gürültülü, ASD’de daha sessizdir?

Bu iki delik arasındaki en temel fark, kan geçişinin neden olduğu basınçtır.

• VSD (Alt Odacıklar): Kalbin sol alt odası (sol ventrikül), kanı tüm vücuda pompalamakla görevli, muazzam bir basınca sahip, güçlü bir kastır. Sağ alt oda (sağ ventrikül) ise kanı sadece akciğerlere pompalar ve basıncı çok daha düşüktür. Bu iki oda arasında bir delik (VSD) olduğunda, kan, yüksek basınçlı soldan düşük basınçlı sağa doğru adeta “fışkırır”. Bu doğrudan ve yüksek basınçlı bir geçiştir. Bu yüzden VSD, özellikle büyükse, kalbi ve akciğerleri hızla zorlamaya başlar.
• ASD (Üst Odacıklar): Kalbin üst odacıkları (atriyumlar) ise sadece kanı toplayıp alt odacıklara geçiren, daha zayıf ve düşük basınçlı odalardır. İkisi arasındaki basınç farkı yok denecek kadar azdır. ASD’de kanın soldan sağa geçmesinin nedeni basınçtan çok, sağ kalbin sol kalbe göre daha “esnek” (gevşemesi ve dolması daha kolay) olmasıdır. Kan, daha rahat dolan tarafa doğru pasif bir şekilde yavaşça “sızar”. Bu yüksek hacimli ama düşük basınçlı bir geçiştir.

Bu temel fark, VSD’nin neden bir bebeği hızla etkilediğini, ASD’nin ise neden 30-40 yaşına kadar fark edilmeyebileceğini açıklar.

ASD ve VSD belirtileri neden bu kadar farklı zamanlarda ortaya çıkar?

VSD (Bebeklikte Belirtiler):

VSD’nin yarattığı yüksek basınçlı kan akımı, bebeğin akciğer dolaşımını hızla yorar. Doğumdan sonra akciğer damar direnci düştükçe, delikten geçen kan miktarı artar ve bebekte “konjestif kalp yetmezliği” bulguları başlar. Ailelerin dikkat etmesi gereken belirtiler şunlardır:

• Hızlı nefes alıp verme
• Beslenirken (özellikle emerken) çabuk yorulma
• Beslenme sırasında alında soğuk terleme
• Kilo alamama veya yetersiz kilo alımı
• Sık tekrarlayan akciğer enfeksiyonları

ASD (Yetişkinlikte Belirtiler):

ASD’deki düşük basınçlı geçiş ise vücut tarafından on yıllar boyunca sessizce tolere edilir. Çocukluk dönemi genellikle tamamen normal geçer. Ancak bu ekstra kan yükü, yıllar içinde sağ kalbi yavaş yavaş genişletir ve yorar. Belirtiler genellikle 30’lu veya 40’lı yaşlarda ortaya çıkar. Bu belirtiler ise şunlardır:

• Özellikle eforla gelen nefes darlığı
• Çabuk yorulma
• Çarpıntı hissi
• Atriyal fibrilasyon gibi ritim bozuklukları

Bu kalp delikleri kendi kendine kapanabilir mi?

Bu tedavi planlamasındaki en önemli sorulardan biridir. Bazı delikler müdahaleye gerek kalmadan kapanırken, bazıları asla kapanmaz.

Kapanma olasılığı yüksek olan delikler:

• Musküler VSD (Tamamen kas dokusu içindeyse)
• Küçük Sekundum ASD’ler (Özellikle ilk 5 yaşta)

Kendi kendine kapanma olasılığı olmayan veya çok düşük olan delikler:

• Perimembranöz VSD (En sık VSD tipi)
• Giriş (Inlet) VSD
• Çıkış (Outlet) VSD
• Primum ASD (Yapısal bir eksikliktir)
• Sinüs Venosus ASD (Yapısal bir eksikliktir)

Deliğin tam yeri tedavi seçimini nasıl etkiler?

Deliğin kalbin neresinde olduğu, “ameliyatsız” (transkateter) yöntemlerin mi yoksa “cerrahi” yöntemin mi uygulanacağını belirleyen bir numaralı faktördür.

ASD Tedavisi (Üst Odacıklar):

• Sekundum ASD: Deliğin en yaygın tipidir ve duvarın tam ortasındadır. Eğer deliğin etrafında, yerleştirilecek cihazın tutunması için yeterli bir “kenar” (rim) dokusu varsa, bu delikler kasıktan girilerek “şemsiye” yöntemi (transkateter kapatma) ile ameliyatsız kapatılabilir.
• Primum ASD: Deliğin alt kısımda, kalp kapakçıklarına bitişik olduğu tiptir. Bu delikler ameliyatsız kapatılamaz, mutlaka cerrahi gerektirir. Cerrahide sadece delik kapatılmaz, aynı zamanda bu duruma neredeyse her zaman eşlik eden mitral kapaktaki “yarık” (cleft) da onarılır.
• Sinüs Venosus ASD: Deliğin üst kısımda, ana toplardamarlara (vena kava) yakın olduğu nadir bir tiptir. Ameliyatsız kapatılamaz, mutlaka cerrahi gerektirir. Bu duruma sıklıkla akciğer toplardamarlarının bir kısmının yanlış yere (sağ atriyuma) açılması (PAPVR) eşlik eder. Ameliyatta hem delik kapatılır hem de bu anormal damarlar bir “yama” (baffle) ile doğru yere, yani sol atriyuma yönlendirilir.

VSD Tedavisi (Alt Odacıklar):

• Perimembranöz VSD: En sık görülen VSD tipidir ve standart tedavisi cerrahi olarak deliğin yama ile kapatılmasıdır.
• Çıkış (Outlet) VSD: Pulmoner kapağın hemen altında yer alır. En önemli özelliği, hemen komşusu olan aort kapağının sarkmasına (prolapsus) ve zamanla aort yetmezliğine yol açabilmesidir. Bu durumda ameliyat endikasyonu sadece delik değil aynı zamanda aort kapağını korumaktır. Cerrah, deliği kapatırken sarkan aort kapakçığını da onarmalıdır.

VSD ameliyatı neden özel bir tecrübe gerektirir?

Perimembranöz VSD (en sık tip) ameliyatı diğer kalp deliği ameliyatlarından farklı olarak özel bir teknik zorluk barındırır. Sorun, kalbin kendi “elektrik kablo sisteminin” (AV ileti demeti veya His demeti) tam da bu deliğin alt-arka kenarından geçmesidir. Bu sistem, kalbin üst odacıklarıyla alt odacıkları arasındaki elektrik sinyalini ileterek kalbin düzenli bir ritimle atmasını sağlar.

Ameliyat sırasında cerrah, deliği kapatmak için yamayı yerleştirirken, bu “tehlikeli bölgeye” attığı dikişlerde aşırı dikkatli olmalıdır. İleti demetine çok yakın atılan veya derin giren bir dikiş, bu sisteme zarar verebilir ve “tam kalp bloğu” denen duruma yol açabilir. Bu hastanın kalp atışlarının kalıcı olarak yavaşlaması ve ömür boyu bir kalp piline (pacemaker) bağımlı kalması anlamına gelir.

Bu kalp delikleri tedavi edilmezse ne olur?

Her iki deliğin de (eğer büyüklerse) tedavi edilmemesi durumunda yol açtığı son aşama risk, “Eisenmenger Sendromu”dur. Bu akciğer atardamarı basıncının (Pulmoner Hipertansiyon) geri dönüşümsüz olarak çok artması ve sertleşmesidir.

VSD’de bu süreç yüksek basınç nedeniyle çok hızlıdır; akciğer damarları bebeklikte (ilk 1-2 yılda) hızla hasar görebilir. ASD’de ise düşük basınç nedeniyle bu süreç çok yavaştır, genellikle 30’lu-40’lı yaşları bulur.

Eisenmenger Sendromu geliştiğinde, yani akciğer basıncı vücut basıncını aştığında, kan akışı ters döner (sağdan sola). Kirli kan temiz kana karışır ve hastada morarma (siyanoz) başlar. Bu noktaya gelindiğinde, deliğin kapatılması artık yasaktır. Çünkü o delik, yüksek basınçlı sağ kalp için bir “kaçış valfi” görevi görmeye başlamıştır. Deliği kapatmak, sağ kalbin aniden iflas etmesine ve ölümcül sonuçlara yol açar. Bu nedenle özellikle VSD’de akciğerleri korumak için cerrahi zamanlaması hayati önem taşır.

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul, 25 yılı aşkın deneyime sahip bir Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır. Türkiye’de kapalı kalp ve atan kalpte bypass ameliyatlarının öncülerindendir. Bugüne kadar binlerce başarılı ameliyat gerçekleştirmiş, ulusal ve uluslararası dergilerde 100’den fazla bilimsel makale yayımlamıştır.