Mekanik ve Biyolojik Kalp Kapakçıkları

Mekanik ve biyolojik kalp kapakçıkları, kalp kapak yetmezliği veya darlığı gibi ciddi kapak hastalıklarının tedavisinde kullanılan cerrahi implantlardır. Mekanik kapaklar dayanıklılığı ile öne çıkarken, biyolojik kapaklar doğal dokuya daha yakın yapısıyla tercih edilir.

Mekanik kalp kapakçığı avantajları, uzun ömürlü olmaları ve çoğu hastada ömür boyu değişim gerektirmemeleridir. Ancak, ömür boyu kan sulandırıcı ilaç kullanma zorunluluğu bulunur. Bu nedenle seçimi hastanın yaşı ve sağlık durumu belirler.

Biyolojik kalp kapakçığı özellikleri, genellikle domuz veya sığır dokusundan elde edilmeleri ve pıhtı riskinin daha düşük olmasıdır. Bu tip kapaklar özellikle ileri yaşlı hastalarda ilaç yükünü azaltmak amacıyla kullanılır ancak mekanik kapaklara göre ömrü daha kısadır.

Kalp kapakçığı seçimi kriterleri arasında hastanın yaşı, yaşam tarzı, ek hastalıkları ve olası komplikasyon riskleri yer alır. Cerrah, hasta ile birlikte en uygun kapak tipini belirlerken hem yaşam kalitesini hem de cerrahi başarı oranını göz önünde bulundurur.

Mekanik ve Biyolojik Kalp Kapakçıkları arasındaki temel farklar nelerdir ve bu kapakçıklar hangi materyallerden yapılır?

Tedavi yolculuğunun ilk adımını, seçenekleri doğru tanımak oluşturur. Mekanik ve Biyolojik Kalp Kapakçıkları arasındaki ayrımı anlamak, bu sürecin temelidir. En basit haliyle bu ayrım, dayanıklılık ve kan sulandırıcı ihtiyacı arasındaki bir dengeye dayanır.

Mekanik Kalp Kapakçıkları (MKK)

Mekanik kapakçıkları, adeta bir mühendislik harikası olarak düşünebilirsiniz. Bunlar insan vücuduyla uyumlu, son derece dayanıklı sentetik malzemelerden üretilir. Günümüzde en sık kullanılan modern tasarımlar, kanın yalnızca ileri doğru akmasına izin veren ve mükemmel bir zamanlamayla açılıp kapanan iki küçük yaprakçıktan oluşur. Bu kapakçıkların yapıldığı ana malzeme pirolitik karbondur. Bu malzeme, elmasa yakın bir sertliğe sahip, yüzeyi ayna gibi pürüzsüz ve kanın yapışmasını engelleyen özel bir karbondur. Bu özellikleri sayesinde halk arasında “metal kalp kapağı” olarak da bilinirler.

Mekanik kapakçıkların en çarpıcı özelliği, olağanüstü dayanıklılıklarıdır. Hastaların sıkça sorduğu “mekanik kalp kapakçığı ömrü ne kadardır” sorusunun yanıtı oldukça sevindiricidir: teorik olarak bir ömür boyu. Bu kapakçıklar yapısal olarak bozulmazlar, bu da onları özellikle yaşam beklentisi uzun olan genç hastalar için mükemmel bir seçenek haline getirir.

Ancak bu uzun ömrün getirdiği önemli bir sorumluluk vardır. Kapakçığın yapay yüzeyi, kanın doğal pıhtılaşma mekanizmasını harekete geçirebilir. Bu nedenle kapakçık üzerinde pıhtı oluşumunu ve bu pıhtının beyin gibi hayati organlara giderek felce yol açmasını engellemek için, hastaların ömür boyu kan sulandırıcı bir ilaç (varfarin) kullanması gerekir. Bu mekanik kapakçık seçiminin en önemli koşuludur.

Biyolojik (Biyoprotez) Kalp Kapakçıkları (BKK)

Biyolojik kapakçıklar ise, isminden de anlaşılacağı gibi, canlı dokulardan elde edilir. Bu kapakçıkların üretiminde kullanılan başlıca kaynaklar şunlardır:

• Domuz (porsin) kalp kapakçıkları
• Sığır (bovin) kalbinin etrafını saran zar (perikard) dokusu

Bu hayvan dokuları, insan vücudunun onları yabancı olarak algılayıp reddetmesini önlemek ve daha dayanıklı hale getirmek için özel kimyasal işlemlerden geçirilir. Ardından, bir çerçeve (stent) üzerine el ile özenle dikilerek son şeklini alır.

Biyoprotezlerin en büyük avantajı, kan ile mükemmel bir uyum içinde çalışmaları ve pıhtı oluşturma risklerinin çok düşük olmasıdır. Bu sayede bu kapakçığı taşıyan hastaların çok büyük bir bölümünün ömür boyu kan sulandırıcı kullanmasına gerek kalmaz. Bu durum kanama riski taşıyan, düzenli kan testlerini yaptırmakta zorlanacak veya kan sulandırıcıların getirdiği yaşam tarzı değişikliklerinden kaçınmak isteyen hastalar için onları ideal bir seçenek yapar.

Bu avantajın karşılığında ise daha sınırlı bir dayanıklılıkları vardır. Zamanla, bu biyolojik dokuda “yıpranma” veya “eskime” olarak adlandırabileceğimiz bir süreç olan yapısal kapak dejenerasyonu (SVD) gelişebilir. Bu dokunun sertleşmesi, kireçlenmesi veya yırtılması anlamına gelir. Böyle bir durumda bozulan kapakçığın değiştirilmesi için ikinci bir ameliyat gerekebilir. Genellikle bir biyolojik kapakçığın ömrü 10 ila 20 yıl arasında değişir, ancak bu süre hastanın yaşına göre farklılık gösterir. Kapakçıklar, yaşlı hastalarda vücudun kalsiyum metabolizması daha yavaş olduğu için daha uzun süre dayanma eğilimindedir.

Mekanik ve Biyolojik Kalp Kapakçıkları ile ilişkili temel komplikasyonlar ve riskler nelerdir?

Her iki kapakçık türü de hayat kurtarıcı olmakla birlikte kendilerine has potansiyel riskler taşırlar. Mekanik ve Biyolojik Kalp Kapakçıkları ile ilgili bu riskleri bilmek, bilinçli bir karar vermenin ön koşuludur.

Mekanik Kapakçıklara Özgü Riskler

Mekanik kapakçıklarla ilgili endişeler, temel olarak kan sulandırıcı kullanımının zorunluluğundan kaynaklanır. Bu durum bazı riskleri beraberinde getirir.

En önemli riskler şunlardır:

• Tromboembolizm: Kan sulandırıcı ilacın dozunun yetersiz kalması durumunda kapakçık üzerinde pıhtı oluşması ve bu pıhtının kan dolaşımıyla beyin gibi organlara gitmesi.
• Kapak Trombozu: Oluşan pıhtının kapakçığın hareketini engelleyerek kalp yetmezliğine yol açması.
• Kanama: Kan sulandırıcı kullanımına bağlı olarak vücudun herhangi bir yerinde (mide, beyin, idrar yolları vb.) beklenmedik veya travmaya bağlı ciddi kanamaların meydana gelmesi.
• Pannus Oluşumu: Kapakçığın dikiş halkası etrafında zamanla anormal bir doku tabakasının büyüyerek kapakçığın hareketini kısıtlaması.

Biyolojik Kapakçıklara Özgü Riskler

Biyolojik kapakçıkların risk profili ise onların biyolojik doğasından, yani zamanla yıpranmasından kaynaklanır.

En sık karşılaşılan sorunlar şunlardır:

• Yapısal Kapak Dejenerasyonu (SVD): Bu biyolojik kapakçıkların en temel sorunudur. Zamanla kapakçık dokusunun kireçlenmesi, sertleşmesi veya yırtılması sonucu kapak fonksiyonlarının bozulması.
• Yeniden Müdahale (Reoperasyon): SVD ilerlediğinde, bozulan kapakçığı değiştirmek için ikinci bir ameliyat veya girişimin gerekmesi.
• Kapak Trombozu: Mekanik kapakçıklara göre çok daha nadir olmakla birlikte özellikle ameliyat sonrası ilk aylarda bu kapakçıklarda da pıhtı oluşabilmesi.

Her İki Kapakçık Tipinde de Görülebilen Riskler

Bazı riskler ise kapakçığın tipinden bağımsızdır.

Bu ortak riskler:

• İnfektif Endokardit: Vücudun başka bir yerindeki bir enfeksiyon odağından (örneğin bir diş apsesi) kana karışan mikropların, protez kapakçığa yerleşerek burada çoğalmasıdır. Bu nadir görülen ancak tedavisi zor ve hayatı tehdit eden ciddi bir durumdur.
• Paravalvüler Kaçak (PVL): Kan sızıntısının, kapakçığın kendisinden değil kapakçığın kalbe dikildiği dikiş halkasının kenarından meydana gelmesidir.

Mekanik ve Biyolojik Kalp Kapakçıkları arasında seçim yaparken güncel tıbbi kılavuzlar hangi faktörleri dikkate alır?

Geçmişte kapakçık seçimi daha çok cerrahın kararına bağlı bir süreçken, günümüzde bu anlayış tamamen değişti. Modern tıpta, Mekanik ve Biyolojik Kalp Kapakçıkları arasında seçim yaparken “ortak karar verme” ilkesi esastır. Bu sizin değerleriniz, yaşam tarzınız ve beklentileriniz ile hekiminizin tıbbi bilgisinin bir araya gelerek en doğru kararı bulması demektir.

Bu ortak karar sürecinde masaya yatırdığımız temel faktörler şunlardır:

• Yaşınız
• Genel sağlık durumunuz ve beklenen yaşam süreniz
• Kan sulandırıcı ilacı düzenli kullanıp kullanamayacağınız
• Kanama riskinizi artıran başka bir hastalığınızın olup olmadığı
• Mesleğiniz ve yaşam tarzınız (örneğin aktif bir sporcu olmanız)
• Gelecekte yeniden bir ameliyat olma fikrine nasıl yaklaştığınız
• Kadın hastalar için gebelik planınızın olup olmadığı

Genel bir çerçeve çizecek olursak; 50-55 yaşın altındaki hastalarda, uzun yaşam beklentisi nedeniyle mekanik kapakçıkların ömür boyu dayanıklılığı ön plana çıkar. 65-70 yaşın üzerindeki hastalarda ise, kan sulandırıcı kullanımının getireceği kanama riskinden kaçınmak daha önemli hale gelir ve biyolojik kapakçıkların 15-20 yıllık ömrünün yeterli olacağı düşünülür.

Asıl önemli olan ve kararın en çok kişiselleştirildiği grup ise 50 ila 69 yaş arası hastalardır. Bu “gri bölge”de her iki kapakçık türü de makul bir seçenek olabilir ve yukarıda listelenen diğer tüm faktörler çok daha fazla önem kazanır. Örneğin zaten başka bir nedenle (atriyal fibrilasyon gibi) kan sulandırıcı kullanmak zorunda olan 60 yaşında bir hasta için mekanik kapakçık daha mantıklı olabilirken, aktif olarak dağcılık yapan ve kanama riskinden çekinen aynı yaştaki bir başka hasta için biyolojik kapakçık daha iyi bir tercih olabilir.

Özellikle orta yaş grubundaki hastalar için Mekanik ve Biyolojik Kalp Kapakçıkları ile uzun dönemli sonuçlar ne ifade etmektedir?

Geleneksel olarak 50-69 yaş arası hastalar için kapakçık seçimi genellikle bir yaşam tarzı tercihi olarak görülüyordu. Ancak son on yılda yapılan geniş kapsamlı çalışmalar bu kararın potansiyel olarak uzun dönem sağkalımı etkileyebileceğini ortaya koyarak bu bakış açısını değiştirdi. Bu konudaki en çarpıcı veriler, tüm ülkeyi kapsayan İsveç Kalp Cerrahisi Kayıt sisteminden gelmektedir.

Bu çalışmalar 50-69 yaş aralığında aort kapak değişimi yapılan hastalarda, Mekanik ve Biyolojik Kalp Kapakçıkları karşılaştırıldığında, mekanik kapakçıkların biyolojik kapakçıklara kıyasla anlamlı bir sağkalım avantajı sağladığını göstermiştir. Bu avantaj, yaş aralığı daraldıkça, özellikle 50-59 yaş grubunda daha da belirgin hale gelmektedir.

Bu durumun sadece biyolojik kapakçıkların yeniden ameliyat gerektirmesinden kaynaklanmadığı düşünülmektedir. Daha olası bir açıklama, biyolojik kapakçıkların bozulma sürecinin (SVD) oldukça sinsi ilerlemesidir. Kapakçık, hastanın şikayetleri yeniden ameliyatı gerektirecek kadar belirginleşmeden çok önce, aylar hatta yıllar boyunca kalbin daha fazla efor sarf etmesine ve verimsiz çalışmasına neden olabilir. Bu uzun süreli gizli yük, kalp kası üzerinde zamanla kalıcı bir yorgunluğa ve hasara yol açarak, yeniden ameliyatın kendisinden bağımsız olarak uzun dönem sağkalımı olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle özellikle bu orta yaş grubundaki hastalarla yapılan görüşmelerde, kararın sadece kanama riski ve yaşam tarzı özgürlüğü arasında bir tercih olmadığı, aynı zamanda mekanik kapakçığın sunduğu bu potansiyel sağkalım avantajını da içeren daha kapsamlı bir değerlendirme yapılması gerektiği açıktır.

Mekanik ve Biyolojik Kalp Kapakçıkları ile yaşam kalitesi, özellikle kan sulandırıcı kullanımı açısından nasıl bir fark gösterir?

Tıp camiasında ve hastalar arasında uzun süredir hakim olan bir varsayım vardır: Mekanik kapakçıkların gerektirdiği ömür boyu kan sulandırıcı tedavisi, hastanın yaşam kalitesini biyolojik kapakçıklara kıyasla belirgin şekilde düşürür. Bu düşünce, biyolojik kapakçıkların popülerliğini artıran en temel argümanlardan biri olmuştur. Ancak son yıllarda yapılan bilimsel çalışmalar bu varsayımın pek de doğru olmadığını gösteriyor.

Şaşırtıcı bir şekilde standardize edilmiş yaşam kalitesi anketleri kullanılarak yapılan birçok çalışma, kan sulandırıcı kullanımının getirdiği tüm zorluklara rağmen, Mekanik ve Biyolojik Kalp Kapakçıkları ile yaşayan hastaların genel yaşam kaliteleri arasında anlamlı bir fark bulamamıştır. Peki bu nasıl mümkün olabilir?

Bu durum “yüklerin dengesi” olarak adlandırabileceğimiz bir psikolojik olgu ile açıklanabilir. Bir yanda, mekanik kapakçık hastalarının her gün yaşadığı somut bir “yönetim yükü” vardır: düzenli kan testleri, diyet kısıtlamaları, kanama riskine karşı sürekli bir tetikte olma hali ve hatta bazen duyulabilen mekanik kalp kapağı sesi. Diğer yanda ise, biyolojik kapakçık hastaları bu günlük yüklerden muaftır, ancak onların da taşıdığı farklı bir yük vardır: kapakçıklarının bir “son kullanma tarihi” olduğu bilincinin yarattığı, arka planda devam eden bir belirsizlik ve “gelecekteki yeniden ameliyat anksiyetesi”. Görünüşe göre, birinin yaşadığı sürekli ve somut stres, diğerinin yaşadığı geleceğe yönelik belirsizlik stresi ile bir şekilde dengeleniyor ve sonuçta her iki grubun da genel yaşam memnuniyeti benzer seviyelerde kalıyor. Bu bulgu, kararın ne kadar kişisel olduğunu bir kez daha gözler önüne seriyor. Soru, “Hangi yükü taşımayı tercih edersiniz?” sorusuna dönüşüyor.

Modern kapakçık prosedürleri, Mekanik ve Biyolojik Kalp Kapakçıkları seçimini nasıl etkilemektedir?

Kapakçık tipine karar vermek denklemin sadece bir yüzüdür. Diğer yüzü ise bu kapakçığın kalbe nasıl yerleştirileceğidir. Günümüzde bu konuda iki ana yöntem bulunmaktadır ve hangi yöntemin seçileceği, Mekanik ve Biyolojik Kalp Kapakçıkları arasındaki tercihinizi doğrudan etkileyebilir.

• Cerrahi Aort Kapak Değişimi (SAVR)

Bu onlarca yıldır aort kapak hastalığının “altın standart” tedavisi olan geleneksel açık kalp ameliyatıdır. Bu yöntemde göğüs kemiği kesilerek kalp ortaya çıkarılır, kalp durdurularak hasta kalp-akciğer makinesine bağlanır ve cerrah hastalıklı kapakçığı tamamen temizleyerek yerine yeni protez kapakçığı dikişlerle sabitler. SAVR prosedürünün en önemli avantajlarından biri, cerraha hem mekanik hem de biyolojik kapakçık yerleştirme esnekliği sunmasıdır.

• Kateter Yöntemiyle Aort Kapak Yerleştirilmesi (TAVI veya TAVR)

Bu son 20 yılda geliştirilen devrim niteliğinde, minimal invaziv bir yöntemdir. Açık kalp ameliyatı gerektirmez. Genellikle kasıktaki atardamardan küçük bir kesi ile girilerek, bir kateter ucunda sıkıştırılmış halde bulunan yeni kapakçık kalbe ulaştırılır. Yeni kapakçık, hastanın kendi kireçli kapağının içine yerleştirilip genişletilerek eski kapakçığı kenarlara iter ve yerine oturur. TAVI’nin en temel teknolojik özelliği, kapakçığın bir kateterin içine sığacak kadar sıkıştırılabilir olmasıdır. Bu teknoloji, şu an için sadece hayvan dokusundan yapılmış biyolojik kapakçıklar için mevcuttur. Sert ve katı yapıları nedeniyle mekanik kapakçıklar bu şekilde sıkıştırılamaz. Dolayısıyla bir hasta ve kalp ekibi TAVI prosedürünü seçtiğinde, kapakçık tipi tartışması otomatik olarak sona erer; seçenek yalnızca biyolojik bir kapakçıktır.

TAVI yöntemi için hangi hastalar uygundur ve bu seçim Mekanik ve Biyolojik Kalp Kapakçıkları kararını nasıl sınırlar?

TAVI yönteminin başarısı, büyük ölçüde doğru hasta seçimine dayanır. Her aort darlığı hastası TAVI için uygun değildir. Bu önemli kararı, kalp cerrahı, girişimsel kardiyolog, kalp anestezi uzmanı ve kardiyak görüntüleme uzmanlarından oluşan bir “Kalp Takımı” verir.

TAVI için uygunluğu belirleyen klinik kriterler şunlardır:

• Ciddi aort darlığına bağlı belirtilerin (nefes darlığı, göğüs ağrısı, bayılma vb.) olması
• Hastanın açık kalp ameliyatı için riskinin yüksek olması
• Hastanın yaşının ileri olması (genellikle 75-80 yaş üstü)
• Hastanın genel sağlık durumunun düşkün ve “kırılgan” olması
• Açık ameliyat riskini artıran ciddi akciğer, böbrek gibi ek hastalıkların varlığı

Ayrıca hastanın anatomisinin de bu işleme uygun olması gerekir. Bu uygunluk, bilgisayarlı tomografi ile yapılan detaylı ölçümlerle belirlenir. Eğer Kalp Takımı, bir hasta için en uygun yöntemin TAVI olduğuna karar verirse, bu durumda Mekanik ve Biyolojik Kalp Kapakçıkları arasında bir seçim yapma imkanı ortadan kalkar. Prosedürün doğası gereği, hastaya mecburen biyolojik bir kapakçık takılacaktır.

Mekanik ve Biyolojik Kalp Kapakçıkları arasında, mekanik kapakçık takılan bir hasta için uzun dönemli bakım neleri içerir?

Mekanik bir kapakçıkla yaşamak, hayatınıza yeni bir düzen getirmeyi gerektirir. Bu kendi sağlığınızın “aktif bir yöneticisi” olmak demektir. Bu yeni düzen, ömür boyu dayanacak bir kapakçığın güvencesi karşılığında üstlenmeniz gereken bir sorumluluktur.

Bu yönetim planının en önemli unsuru, kan sulandırıcı (varfarin) tedavisinin titizlikle yönetilmesidir. İlacın etkinliği, INR adı verilen basit bir kan testi ile düzenli olarak kontrol edilir. Doktorunuz, sizin için bir hedef INR aralığı belirleyecektir. Bu aralığın dışına çıkmak pıhtı veya kanama riskini artırır. Bu ilacı kullanırken bazı noktalara özellikle dikkat etmeniz gerekir.

Örneğin diyetinizde K vitamininden zengin besinlerin miktarını ani ve aşırı şekilde değiştirmemelisiniz. Bu besinleri tamamen kesmek değil tüketimini dengede tutmak önemlidir. Bu besinlerden bazıları şunlardır:

• Ispanak
• Pazı
• Karalahana
• Brokoli
• Brüksel lahanası
• Maydanoz
• Semizotu

Ayrıca kanama riskini artırabilecek temas sporlarından veya yüksek düşme riski taşıyan aktivitelerden kaçınmak önemlidir. Bir diğer önemli konu ise protez kapak enfeksiyonu riskidir. Bunu önlemek için ağız ve diş sağlığınıza çok iyi bakmalı ve diş çekimi gibi kanamalı işlemlerden önce mutlaka koruyucu antibiyotik kullanmalısınız.

Pek çok hastanın merak ettiği mekanik kalp kapağı sesi ise, genellikle sessiz bir ortamda duyulan, saatin tik-tak sesine benzer ritmik bir sestir. Bu ses, kapakçığınızın sağlıklı bir şekilde çalıştığının bir göstergesidir ve çoğu hasta zamanla bu sese tamamen alışır.

Mekanik ve Biyolojik Kalp Kapakçıkları arasında, biyolojik kapakçık takılan bir hasta için uzun dönemli takip ve yaşam tarzı nasıl olmalıdır?

Biyolojik bir kapakçıkla yaşamak, günlük hayatta daha az kısıtlama olduğu için daha “özgür” bir his verebilir. Ancak bu takibin daha az önemli olduğu anlamına gelmez. Buradaki “aktif ortaklık”, hastanın kendi vücudunu dikkatle dinlemesi ve kapakçığın zamanla yıpranabileceğinin bilincinde olarak düzenli kontrollerini aksatmamasıdır.

Mekanik ve Biyolojik Kalp Kapakçıkları karşılaştırıldığında, biyolojik kapakçıkların takibindeki ana amaç yapısal kapak dejenerasyonunu (SVD) erken evrede saptamaktır. Bu nedenle doktorunuzun belirleyeceği periyotlarda (genellikle ameliyattan birkaç yıl sonra başlayarak yıllık) ekokardiyografi (kalp ultrasonu) ile kontrol yapılması çok önemlidir.

Ayrıca vücudunuzun size gönderdiği sinyallere karşı uyanık olmalısınız. Ameliyattan önce yaşadığınız belirtilerin yavaş yavaş geri dönmesi, kapakçığınızda bir sorun olabileceğinin habercisi olabilir. Dikkat etmeniz gereken belirtiler şunlardır:

• Özellikle eforla veya gece yatınca artan nefes darlığı
• Normalden çok daha çabuk yorulma
• Göğüs ağrısı veya baskı hissi
• Baş dönmesi veya bayılma hissi
• Ayak bileklerinde veya bacaklarda şişlik

Bu tür belirtilerden herhangi birini fark ederseniz, bir sonraki randevunuzu beklemeden derhal doktorunuza başvurmalısınız. Unutmayın SVD ilerlediğinde artık tek çözüm ikinci bir açık kalp ameliyatı değildir. “Valf-içinde-valf” TAVI gibi daha az invaziv yöntemler bozulan biyolojik kapakçığınızı tedavi etmek için modern ve etkili seçenekler sunmaktadır. Bu hastaların da tıpkı mekanik kapakçık hastaları gibi, iyi bir ağız hijyenine sahip olmaları ve gerekli durumlarda koruyucu antibiyotik kullanmaları enfeksiyon riskini önlemek için kritik öneme sahiptir.

Sıkça Sorulan Sorular

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul, 25 yılı aşkın deneyime sahip bir Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır. Türkiye’de kapalı kalp ve atan kalpte bypass ameliyatlarının öncülerindendir. Bugüne kadar binlerce başarılı ameliyat gerçekleştirmiş, ulusal ve uluslararası dergilerde 100’den fazla bilimsel makale yayımlamıştır.