Endokardiyum, bilinen diğer adıyla kalp iç zarı, kalbin dört odacığını ve tüm kalp kapakçıklarını kesintisiz bir biçimde döşeyerek kanın pıhtılaşmadan, sürtünmeden ve son derece akıcı bir şekilde pompalanmasını sağlayan ince, pürüzsüz ve hayati koruyucu tabakadır. Dolaşım sisteminin merkezinde yer alan bu zar, sadece pasif bir örtü değil; kan akışkanlığını düzenleyen aktif bir güvenlik bariyeridir. Kalp kasının her ritmik kasılmasında mekanik strese karşı direnç göstererek kardiyovasküler sistemin sorunsuz çalışmasını güvence altına alır. Kanın kalp içindeki sağlıklı yolculuğu, tamamen bu dokunun bütünlüğüne ve kusursuz yapısına bağlıdır.
Kalbimizin İç Yüzeyini Döşeyen Endokardiyum Nedir?
Endokardiyum, sadece tek bir katmandan ibaret basit bir yapı değildir. Mikroskop altında incelendiğinde, bu ince zarın iç içe geçmiş, her birinin kalbin sağlığı için hayati öneme sahip farklı görevleri olan dört belirgin katmandan oluştuğu görülür.
Bu yapıyı oluşturan temel katmanlar şunlardır:
- Endotel
- Subendotel
- Müsküloelastik
- Subendokardiyal
Bu katmanların ilki ve kanla doğrudan temas edeni endotel tabakasıdır. Bu yüzeyi, mutfaklarımızda kullandığımız ve hiçbir şeyin yapışmasına izin vermeyen en kaliteli yanmaz yapışmaz tavaların yüzeyine benzetebiliriz. Endotel tabakasındaki hücreler, kanın içindeki pıhtılaşma hücrelerinin kalp duvarlarına tutunmasını engelleyen özel maddeler üretir. İçinden her gün tonlarca kan geçmesine rağmen yüzeyin tertemiz ve pürüzsüz kalması bu sayededir.
Hemen bir alt kata indiğimizde subendotel tabakası ile karşılaşırız. Bu katmanın çok şaşırtıcı bir özelliği vardır; kendi içinde hiçbir kan damarı barındırmaz. İhtiyacı olan oksijeni ve besini, hemen üzerinden akıp giden kandan emerek karşılar. Sağlıklı günlerde bu harika bir tasarım harikası olsa da kalp zarı mikrop kaptığında bu damarsız yapı bir dezavantaja dönüşür. Çünkü vücudun savunma hücreleri damar olmayan bir bölgeye ulaşmakta çok zorlanır.
Biraz daha derine indiğimizde karşımıza çıkan müsküloelastik tabaka, dokuya o muazzam esnekliğini veren yapıdır. Kalp her saniye güçlü bir şekilde kasılır ve gevşer. İç yüzeyi kaplayan zarın da bu hareketlere uyum sağlaması, yırtılmadan esnemesi ve sonra tekrar eski haline dönmesi gerekir. Bu katmanın içindeki yoğun elastik lifler, kalbin bu bitmek tükenmek bilmeyen ritmik dansına uyum sağlar.
En dışta yer alan ve kalbin ana kas dokusuna sımsıkı yapışan subendokardiyal tabaka ise oldukça hassastır. Çünkü burası kalbin elektrik tesisatının geçtiği ana koridordur. Kalbin o düzenli ritimle atmasını sağlayan elektriksel sinyalleri taşıyan özel lifler bu katmanın içine gizlenmiştir. Kalbin içinde herhangi bir onarım yapılırken, bu elektrik hatlarına zarar vermemek için son derece dikkatli olunması gerekir.
Kalp İç Zarı Hasar Gördüğünde Endokardiyum Nasıl İyileşir?
Tıpkı elimizi kestiğimizde cildimizde bir yara oluşması ve sonra bu yaranın kapanması gibi, kalbin iç zarında meydana gelen bir hasarın da kendine has bir iyileşme süreci vardır. Bu hasar, kalbi besleyen damarların tıkanmasıyla oluşan bir enfarktüs, şiddetli bir iltihaplanma veya zorunlu olarak yapılan bir kesi sonucunda ortaya çıkabilir. Hasar oluştuktan sonra vücut anında alarm durumuna geçer ve o bölgeyi onarmak için inanılmaz bir hızla çalışmaya başlar.
Bu iyileşme sürecindeki ana aşamalar şunlardır:
- Hücresel çoğalma
- Granülasyon
- Skar dokusu
Eğer oluşan hasar çok hafif ve yüzeyselse, vücut “hücresel çoğalma” dediğimiz bir yöntemle orayı orijinal haline uygun olarak yepyeni ve sağlıklı hücrelerle kaplar. Ancak hasar derinlere inmişse, kalbin o bölgesi eski esnek ve pürüzsüz yapısına kavuşamaz. Vücut orayı tamir edebilmek için “granülasyon” adı verilen, yoğun onarım hücreleriyle dolu geçici bir doku inşa eder.
Zaman ilerledikçe bu geçici doku sertleşerek “skar dokusu” dediğimiz yara izine dönüşür. Bu sert yara izi o bölgenin yırtılmasını engellese de kalbin esnekliğini yok eder. Özellikle büyük hasarlardan sonra oluşan bu yara dokuları, pürüzsüz yapısını kaybettiği için üzerinde kan pıhtılarının oluşmasına çok müsait, tehlikeli bir zemin hazırlar. İlerleyen dönemlerde bu sertleşmiş bölgeler kalbin kasılma gücünü azaltabilir veya şeklinin bozulmasına neden olabilir.
İnfektif Endokardit Nedir ve Kalp Zarı Neden Mikrop Kapar?
Kalp zarının, ama en çok da kanın geçişini kontrol eden kalp kapakçıklarının bakteriler veya mantarlar tarafından istila edilerek iltihaplanmasına İnfektif Endokardit diyoruz. Bu oldukça ciddi ve zamanla yarışılan bir tablodur. Normal şartlarda vücudumuza giren mikroplar kan dolaşımıyla kalbe ulaşsa bile, o yapışmaz endotel yüzeyinden kayıp giderler. Ancak bazı durumlarda kalp kapakçıklarının yüzeyinde minik pürüzler veya hasarlar oluşabilir.
Kana mikrop karışmasına neden olan en yaygın durumlar şunlardır:
- Diş tedavileri
- Ağız içi enfeksiyonlar
- Bademcik iltihapları
- Uzun süreli damar yolları
- Cilt enfeksiyonları
Doğuştan gelen bir kapak bozukluğu, geçirilmiş bir romatizma ateşi veya kalpte bulunan protez bir kapak, o bölgedeki kan akışını bozarak küçük girdaplar oluşturur. Bu girdaplar zarın yüzeyini tahriş eder. İşte diş çekimi veya basit bir cilt enfeksiyonu sonrasında kana karışan bakteriler, kalp kapakçıklarındaki bu pürüzlü bölgeleri bulduklarında oraya sıkıca kanca atarlar.
Oraya tutunan mikroplar, kandaki pıhtılaşma hücreleriyle birleşerek salkım şeklinde, iltihaplı kitleler oluştururlar. Buna vejetasyon adı verilir. Bakteriler bu kitlelerin içinde kendilerine öyle güçlü bir zırh yaparlar ki vücudun savunma hücreleri onlara ulaşamaz. Üstelik kalp kapakçıklarında onlara kan taşıyacak damarlar da olmadığı için, bakteriler bu korunaklı bölgede hızla çoğalarak kalp kapağını adeta eritmeye ve parçalamaya başlarlar.
İnfektif Endokardit Şüphesinde Tanı Süreci Nasıl İşler?
İnfektif endokardit, belirtileriyle çok kolay gizlenebilen, son derece sinsi bir hastalıktır. Günlerce devam eden ve sebebi bulunamayan bir ateş, yeni başlayan bir nefes darlığı, gece terlemeleri, halsizlik veya aniden ortaya çıkan kalp üfürümleri bu hastalığın habercisi olabilir. Şüphelenildiği anda zaman kaybetmeden doğru testlerin yapılması hayati bir önem taşır.
Tanı koymak için kullanılan temel yöntemler şunlardır:
- Ekokardiyografi
- Kan kültürleri
- Kan tahlilleri
En önemli adım, kalbin içindeki o iltihaplı kitleleri (vejetasyonları) gözle görebilmektir. Bunun için ultrason dalgalarıyla çalışan ekokardiyografi cihazı kullanılır. Bazen göğüs üzerinden yapılan standart inceleme, kalbin çok derinlerindeki veya kapakçığın arkasında saklanan minik iltihapları göstermekte yetersiz kalabilir. Böyle durumlarda, hastaya hafif bir sakinleştirici verilerek yemek borusundan mideye doğru özel bir prob indirilir. Kalbin hemen arkasından yapılan bu detaylı inceleme sayesinde kapakçıkların üzerindeki en ufak bir iltihap, kapağın delinip delinmediği veya iltihabın kalp kasına doğru bir apse oluşturup oluşturmadığı milimetrik olarak tespit edilir.
Görüntüleme kadar önemli olan bir diğer adım ise kanda dolaşan düşmanı tanımaktır. Ateşin yükseldiği anlarda hastanın farklı kollarından kan örnekleri alınarak laboratuvara gönderilir. Bu kan kültürlerinde hangi bakterinin veya mantarın ürediği tespit edilir ve böylece o mikroba en kesin darbeyi indirecek doğru antibiyotik seçilir.
İnfektif Endokardit Durumunda Hangi Hastalara Acil Cerrahi Gerekir?
Hastalığın teşhisi konulduğu an, hemen damar yolundan çok güçlü ve haftalarca sürecek antibiyotik tedavisine başlanır. Birçok hasta sadece bu ilaç tedavisiyle iyileşebilir. Ancak enfeksiyonun çok saldırgan olduğu veya kapakçıklarda geri döndürülemez hasarlar bıraktığı durumlarda, antibiyotikler tek başına yeterli olmaz. Hastanın hayatını kurtarmak için sorunun fiziksel olarak yani bir ameliyatla çözülmesi şarttır.
Ameliyat kararını verdiren en kritik durumlar şunlardır:
- Kalp yetmezliği
- Dirençli enfeksiyon
- Apse oluşumu
- Mantar enfeksiyonu
- Büyük pıhtı kitleleri
En sık karşılaşılan ve en acil müdahale gerektiren durum kalp yetmezliğidir. Mikroplar kalp kapağını yiyip bitirdiğinde, kapağı tutan iplikçikleri kopardığında veya kapakta büyük delikler açtığında, kapak bir daha kapanamaz hale gelir. Kapanmayan kapaktan sürekli geriye kaçan kan, kalbi hızla yorar ve akciğerlerde su toplanmasına neden olur. Hasta aniden boğulma hissiyle nefes darlığı yaşar. Bu tablo geliştiğinde kaybedilecek tek bir dakika bile yoktur, hemen ilk yirmi dört saat içinde o kapağın değiştirilmesi veya onarılması gerekir.
İkinci bir senaryo ise enfeksiyonun ilaçlara teslim olmamasıdır. Verilen en güçlü antibiyotiklere rağmen hastanın ateşi günlerce düşmüyorsa, mikroplar kapağı aşıp kalbin duvarlarında apseler oluşturmuşsa veya enfeksiyona neden olan ajan çok inatçı bir mantar türüyse, ilaçların etki etmesini beklemek büyük bir risktir. O iltihap yuvalarının acilen kalpten kazınıp çıkarılması gerekir.
Bir diğer büyük tehlike ise pıhtı atmasıdır. Kapakçıkların üzerinde rüzgarda sallanan bir yaprak gibi duran o iltihaplı kitleler çok kırılgandır. Eğer bu kitleler bir santimetreden daha büyükse, kalbin her atışında kopup kan akışına karışma riskleri devasadır. Kopan bir kitle beyne giderse felce, böbreğe giderse organ yetmezliğine yol açabilir. Bu büyük kitleler yerinden kopmadan önce ameliyatla o bölgeden güvenlice temizlenmelidir.
Kalp Zarı Ameliyatlarında İltihaplı Dokular Nasıl Temizlenir?
İnfektif endokardit sebebiyle yapılan ameliyatlar, standart kalp ameliyatlarından çok daha zorlu ve titizlik gerektiren süreçlerdir. Bu operasyonların arkasında yatan temel mantık, çürümeye başlamış bir ağaç gövdesini kurtarmaya benzer. Eğer çürük kısmı tamamen oymadan üzerini kapatırsanız, çürüme içeriden devam eder ve ağacı içten içe yok eder. Aynen bunun gibi, kalbin içindeki tek bir iltihaplı hücre bile yerinde bırakılamaz.
Kalp durdurulup içi açıldığında karşılaşılan manzara genellikle tahribata uğramış dokular, kopmuş yapılar ve enfeksiyon odaklarıdır. Hasar görmüş, erimiş ve canlılığını yitirmiş tüm dokular, özel aletler kullanılarak büyük bir titizlikle kesilip çıkarılır. Kireçlenmiş bölgeler dikkatlice kazınır. Bu temizlik işlemi öylesine detaylıdır ki bazen kalbin sağlıklı görünen dokularının bile bir kısmı güvenlik sınırları içinde feda edilebilir.
Bu derin temizlik sırasında en çok endişe edilen konu, kalbin elektrik sistemine yaklaşılmasıdır. İltihap odakları kalbin odacıklarını ayıran duvarlara yayılmışsa, bu bölgeyi temizlerken mecburen elektrik ileten yollara da müdahale edilmiş olur. Ancak “kalbin ritmi bozulur” korkusuyla iltihabı içeride bırakmak, yangını söndürmeden kapıyı kapatmak gibidir. Gerekirse o bölgedeki elektrik hattı feda edilir, yeter ki enfeksiyon vücuttan tamamen sökülüp atılsın. Ameliyat sonrasında kalbin ritmini düzenlemek için oldukça güvenilir kalp pilleri kullanılabilir.
Temizlenen Kalp Kapakçıkları ve Endokardiyum Nasıl Yeniden Onarılır?
Enfeksiyon kalpten tamamen sökülüp atıldıktan sonra, geriye harabeye dönmüş bir alan kalır. Kapakçıkların yerinde büyük boşluklar, kalbin duvarlarında ise derin kraterler oluşmuştur. İşte bu noktadan sonra yeniden inşa süreci başlar. Yıkılan yapılar yerine öyle sağlam ve dokuya uyumlu malzemeler konulmalıdır ki kalp yeniden o güçlü pompa görevini eksiksiz yerine getirebilsin.
Kullanılan onarım malzemeleri ve yöntemleri şunlardır:
- Kapak tamiri
- Mekanik kapaklar
- Biyolojik kapaklar
- Otolog perikard
- Sentetik yamalar
Her zaman için ilk ve en ideal hedef, hastanın kendi kapağını çöpe atmadan kurtarmaya çalışmaktır. Eğer enfeksiyon sadece kapakta küçük delikler açmışsa, bu delikler çeşitli yamalarla özenle kapatılır. Kapağın açılıp kapanmasını sağlayan ve paraşüt iplerine benzeyen yapılar kopmuşsa, tamamen dokuyla uyumlu yapay ipler kullanılarak yepyeni kordalar oluşturulur. Kendi kapağının yerinde kalması, hastayı ömür boyu zorlu kan sulandırıcı ilaçlar kullanmaktan kurtardığı için çok kıymetlidir.
Ancak bazen mikrop, kapağı onarılamayacak kadar eritir ve parçalar. Bu durumda o kapak tamamen çıkarılır ve yerine yepyeni bir protez kapak takılır. Genç hastalarda genellikle ömür boyu dayanıklılık sağlayan, karbon esaslı metallerden üretilen mekanik kapaklar tercih edilir. Bu kapakların tek dezavantajı, üzerinde pıhtı oluşmaması için düzenli kan sulandırıcı kullanımını zorunlu kılmasıdır. Yaşlı hastalarda veya kan sulandırıcı kullanamayacak durumda olanlarda ise sığır veya domuz kalp dokularından özel işlemlerden geçirilerek hazırlanan biyolojik kapaklar kullanılır. Bu kapaklar hastanın kendi dokusu gibi davranır ancak yıllar içinde yıpranma payları vardır.
Eğer kalbin duvarlarında da büyük hasarlar ve oyuklar açılmışsa, bu boşlukları kapatmak için yamalar kullanılır. Bu iş için en güzel malzeme, yine hastanın kendi kalbini dıştan saran zarıdır (otolog perikard). Kendi dokusu olduğu için vücut bunu hiçbir şekilde reddetmez ve enfeksiyona karşı muazzam dirençlidir. Kendi dokusunun yetmediği çok geniş hasarlarda ise yüksek basınca dayanıklı özel kumaşlardan üretilmiş sentetik yamalar veya hazır olarak getirilen işlem görmüş sığır kalp zarları kullanılır.
Endokardiyal Fibroelastozis (EFE) Hastalığı Kalp Zarını Nasıl Etkiler?
Kalbin iç zarını etkileyen sorunlar her zaman dışarıdan gelen mikroplarla ilgili değildir. Bazen, özellikle bebeklik ve erken çocukluk döneminde ortaya çıkan çok nadir ve zorlu yapısal hastalıklar da endokardiyumun işleyişini bozar. Bunlardan en bilineni Endokardiyal Fibroelastozis, kısaca EFE hastalığıdır.
Normalde kalbin gevşeyip içine kan dolabilmesi için, iç yüzeyini kaplayan zarın incecik, yumuşak ve esnek olması gerekir. Ancak EFE hastalığında bu iç zar anormal bir şekilde tepki verir. İçindeki bağ dokusu ve esnekliği sağlayan lifler kontrolsüz bir şekilde artarak kalınlaşır. İncecik bir zar olması gereken yapı adeta kalın, sert ve esnemeyen porselen bir kabuk halini alır.
Bu porselenleşmiş yapı genellikle kalbin en büyük ve en çok çalışan sol karıncığını etkiler. Esneyemeyen bir kalp odacığı içine yeterince kan dolduramaz. Kan dolmayınca da vücudun ihtiyacı olan kanı pompalayamaz. Bu durum çok kısa sürede ağır kalp yetmezliğine neden olur. Hastalığın temelinde genellikle anne karnında geçirilen enfeksiyonlar veya doğuştan kalbi strese sokan kapak darlıkları yatar. Eğer ortada bu strese neden olan belirgin bir tıkanıklık veya darlık varsa onlara müdahale edilir ancak zarın kendisini tamamen sarmış bu kalınlaşma çok ileri boyuttaysa, durum oldukça ciddidir.
Prof. Dr. Yavuz Beşoğul, 25 yılı aşkın deneyime sahip bir Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır. Türkiye’de kapalı kalp ve atan kalpte bypass ameliyatlarının öncülerindendir. Bugüne kadar binlerce başarılı ameliyat gerçekleştirmiş, ulusal ve uluslararası dergilerde 100’den fazla bilimsel makale yayımlamıştır.
