Redo kardiyak cerrahi; daha önce açık kalp ameliyatı geçirmiş hastaların, zamanla ortaya çıkan yeni kalp kapak veya damar sorunları sebebiyle tekrar operasyona alınması sürecidir. Halk arasında tekrarlayan kalp ameliyatı olarak bilinen bu işlem kalp sağlığını uzun vadede korumak ve yaşamsal fonksiyonları iyileştirmek adına uygulanan ileri seviye bir tedavi yaklaşımıdır. Cerrahi hazırlık aşamasından operasyonun planlanmasına kadar her adım, hastanın genel sağlık durumu gözetilerek titizlikle yönetilir. Bu müdahaleler, kalbin performansını destekleyerek hastaların günlük yaşam kalitesini artırmayı ve oluşabilecek komplikasyonları minimuma indirmeyi hedefler. Modern tıbbın sunduğu bu stratejik yöntemler kalp sağlığının sürdürülebilirliği için vazgeçilmez bir öneme sahiptir.
Koroner Bypass Sonrası Neden Redo KABG İhtiyacı Doğar?
Koroner arter bypass ameliyatları, kalbi besleyen ve daralmış olan damarların ilerisine yeni bir kan yolu açmak amacıyla yapılır. Vücudun göğüs içi, kol veya bacak gibi farklı bölgelerinden alınan yedek damarlar, kalbe adeta yeni bir köprü veya tıkalı yolu es geçen bir otoyol bağlantısı gibi özenle dikilir. Ancak bu işlem damar sertliği olarak bilinen hastalığın vücuttaki varlığını tamamen ortadan kaldırmaz. Sadece o anki tıkanıklığı aşmak, kalp kasına nefes aldırmak için mantıklı bir çözüm sunar. Yıllar geçtikçe hem hastanın kendi orijinal damarlarında yeni tıkanıklıklar oluşabilir hem de bypass için takılan yeni damarlar yapısını kaybederek fonksiyonlarını yitirebilir. Özellikle bacaktan alınan toplardamarların ince yapısı, kalbin yüksek basınçlı atardamar sistemine uzun yıllar uyum sağlamakta zorlanabilir. Göğüs içinden alınan atardamarlar uzun yıllar boyunca açık kalma eğiliminde olsa da bacak damarlarında ameliyatı takip eden süreçte daralma veya kapanma gibi sorunlar yaşanma ihtimali çok daha yüksektir. Hastanın damar yapısı eğer kardiyoloji uzmanları tarafından anjiyo ile stent takılmaya uygun bulunmazsa, yeniden göğüs kafesinin açılarak taze damar köprülerinin kurulması gerekebilir. Yeniden ameliyat ihtiyacını artıran bazı durumlar bulunmaktadır.
Bu durumlar aşağıdaki gibidir:
- Genç yaşta ameliyat olmak
- Yaygın damar sertliği
- Bacak toplardamarı kullanımı
- Kontrolsüz diyabet varlığı
- Sigara kullanımına devam edilmesi
Bu etkenler bir araya geldiğinde hastaların belirli bir kısmı, ilk ameliyatlarından yıllar sonra tekrar bypass cerrahisine ihtiyaç duyabilmektedir. Bu süreçte en önemli adım hastanın düzenli kontrollerini aksatmamasıdır.
Biyolojik ve Mekanik Kapaklarda Tekrarlayan Kapak Cerrahisi Neden Gerekli Olur?
Kalp kapakları, kalbin odacıkları arasında kanın tek yönde ve düzenli bir şekilde akmasını sağlayan ev kapıları veya çekvalfler gibidir. Bu kapılar değiştirildiğinde kullanılan protez malzemenin türüne göre yıllar içinde farklı yapısal sorunlar ortaya çıkabilir. Hastaya hayvansal dokulardan veya insan zarlarından üretilmiş biyolojik bir kapak takılmışsa, bu dokular zamanla vücudun bağışıklık ve dolaşım sisteminin doğal tepkileriyle karşılaşır. Tıpkı hastanın kendi orijinal kapağının yıllar içinde kireçlenip sertleşmesi gibi, bu biyolojik kapaklar da on veya on beş yıl gibi bir sürenin ardından yıpranabilir, esnekliğini yitirebilir ve üzerinde sert kireç tabakaları oluşabilir. Bu kireçlenme durumu kapağın tam açılmamasına veya kapanamamasına yol açarak kapağın yenisiyle değiştirilmesini gerektiren başlıca nedendir.
Eğer hastaya metal, titanyum ve karbon alaşımlı mekanik bir kapak takılmışsa, kapağın kendisi aşınmaz, kireçlenmez veya kolay kolay çürümez. Ancak mekanik kapaklar yapay bir yüzey sundukları için kanın pıhtılaşma eğilimini artırabilir. Hastalar kan sulandırıcı ilaçlarını düzenli ve doğru dozda kullanmadığında kapağın üzerinde veya etrafında pıhtı birikintileri oluşabilir. Ayrıca kapağın kalbe dikildiği bölgede, vücudun yara iyileşmesi amacıyla ürettiği dokular gereğinden fazla büyüyerek pannus adı verilen kalın bir et dokusu oluşturabilir. Bu doku kapağın yaprakçıklarının serbestçe hareket etmesini engelleyebilir. Kapağın kenarlarından sızıntı olması, dikişlerin yıllar içinde esnemesi veya kana karışan bazı bakterilerin kapağın üzerine yerleşerek enfeksiyon geliştirmesi gibi durumlar da kapağın acilen değiştirilmesini veya tamir edilmesini gerektiren diğer önemli faktörler arasında kabul edilir.
İkinci Ameliyatlarda Göğüs Kemiği Açılırken Resternotomi Riskleri Nelerdir?
Tekrarlayan kalp ameliyatlarının en çok dikkat gerektiren, en uzun süren ve hassas aşamalarından biri, sternum adı verilen iman tahtası veya göğüs kemiğinin yeniden kesilerek açılmasıdır. Resternotomi olarak adlandırılan bu işlem ilk ameliyata göre çok daha farklı bir hazırlık, sabır ve donanım gerektirir. İlk ameliyat sonrasında göğüs kafesi tellerle kapatıldığında, vücut içerideki dokuları onarmaya ve iyileştirmeye başlar. Bu doğal onarım süreci boyunca kalp, kalpten çıkan büyük aort damarı ve özellikle ilk ameliyatta kalbin ön yüzeyine dikilmiş olan hassas bypass damarları göğüs kemiğinin arka yüzeyine kuvvetli bir şekilde yapışır. Vücut bu organları adeta birbirine kuvvetli bir yapıştırıcıyla bağlamış gibi kalın ve sert bir yara dokusu oluşturur.
İkinci veya üçüncü bir açık kalp ameliyatı için göğüs kemiği özel elektrikli aletler ile yeniden kesilirken, kemiğin hemen arkasındaki bu yapışık hayati dokular risk altındadır. Kemiğin hemen altındaki kalp dokusunun, kalp odacıklarının veya hayati bypass damarlarının aletlerle zarar görmesi, istenmeyen ciddi kanamalara yol açabilir. Cerrahi ekipler bu tehlikeli aşamada çok yavaş, milimetrik ve kontrollü ilerler. Kemiği açmadan önce operasyon odasında çeşitli güvenlik önlemleri alınır ve gerekirse kan dolaşımını acil durumda kontrol altında tutmak için kasık bölgesindeki farklı damarlardan bağlantı yolları hazırlanır. Temel amaç kalbe giden yolda güvenli bir çalışma alanı yaratmak ve kemiğin altındaki hassas yapıları korumaktır.
Sternal Dehisans Durumunda Modern Sternal Stabilizasyon Yöntemleri Nelerdir?
Açık kalp ameliyatları tamamlandığında, cerrahinin başlangıcında ikiye ayrılmış olan göğüs kemiği genellikle paslanmaz çelik teller kullanılarak birbirine tutturulur ve tıpkı kırık bir kemiğin alçıda kaynaması gibi zamanla birbirine kaynaması beklenir. Ancak ileri yaş, şiddetli kemik erimesi, uzun süreli diyabet hastalığı, aşırı kilo veya göğüs kafesinin geçmişte kalp rahatsızlıkları sebebiyle birden fazla kez açılmış olması gibi durumlarda kemik yapısı oldukça zayıflayabilir. Bu zayıflık, hastanın güçlü şekilde öksürmesi, hapşırması veya ani ters bir hareket yapması sırasında çelik tellerin kemiği keserek gevşemesine yol açabilir. Sternal dehisans adı verilen bu durumda kemik bütünlüğü bozulur, iki parça birbirinden ayrılır ve ayrışan bölgelerde iltihaplanma riski ortaya çıkar.
Böyle zorlu sorunlar yaşandığında eski tip tel bağlama yöntemleri yerine çok daha farklı sabitleme teknikleri devreye girer. Ayrışmış ve zayıflamış kemik dokusu önce titizlikle temizlenerek sağlıklı kemik sınırlarına ulaşılır. Hastanın görevini yapamayan eski çelik telleri çıkarıldıktan sonra kemik kırıklarında kullanılanlara benzer özel titanyum plaklar ve vidalar kullanılır. Bu sağlam titanyum malzemeler, kemiğin her iki yarısına köprü şeklinde monte edilerek göğüs kafesini çok daha sağlam bir şekilde bir arada tutar. Sağlanan bu yüksek sabitleme gücü sayesinde göğüs kemiği nefes alıp verirken olabildiğince hareketsiz kalır ve doğal kaynama süreci çok daha sorunsuz bir şekilde ilerler. Gerekli görüldüğü hallerde çevredeki sağlıklı dokular da sürece dahil edilerek yara yeri güçlendirilir.
Vücudu Makineye Bağlarken Hangi Alternatif Kanülasyon Teknikleri Tercih Edilir?
Kalbin içine detaylı müdahalelerde bulunabilmek, bozuk kapakları değiştirebilmek veya yeni ince damarlar dikebilmek için operasyon sırasında kalbin durdurulması ve içinin kansız olması gerekir. Bu esnada hastanın kan dolaşımı, organların beslenmesi ve dokuların oksijen ihtiyacı, kalp-akciğer makinesi adı verilen gelişmiş bir cihaz tarafından üstlenilir. Vücudun tıbbi borular yardımıyla bu makineye güvenli bir şekilde bağlanması işlemine kanülasyon denir. İlk kalp ameliyatlarında bu bağlantı genellikle göğüs kafesi tamamen açıldıktan sonra doğrudan kalbin ana damarı olan aortun üzerinden yapılır. Ancak tekrarlayan ameliyatlarda kalbin ve aortun çevresi önceki cerrahinin bıraktığı yapışık, kalın yara dokularıyla kaplı olduğunda, doğrudan aort üzerinden bağlantı kurmak damarın yırtılmasına zemin hazırlayabilir.
Bu potansiyel riskler nedeniyle işlemi gerçekleştiren ekip daha güvenli olan alternatif bağlantı noktalarına yönelir. En yaygın uygulanan alternatif hazırlık yöntemi, hastanın kasık bölgesindeki atardamar ve toplardamarların kullanılmasıdır. Ekip henüz göğüs kemiğini açmadan veya kalbin etrafındaki yapışıklıkları ayırmaya başlamadan önce, kasıktaki damarlar aracılığıyla vücudu kalp-akciğer makinesine bağlar. Bu sayede göğüs içinde kalbin etrafında işlem yaparken olası bir aksilik yaşanırsa, makine anında kan dolaşımını devralarak güvenliği büyük ölçüde sağlar.
Tercih edilen alternatif kanülasyon bölgeleri şunlardır:
- Kasıktaki femoral atardamar
- Kasıktaki femoral toplardamar
- Koltuk altındaki aksiller atardamar
- Boyun bölgesi damarları
Özellikle koltuk altı atardamarının kullanımı, ameliyat boyunca beyin kan akımını doğal yönünde sürdürmeye destek sağladığı için beyin koruması açısından sıklıkla tercih edilen yollardan biridir.
Derin Soğutma ile Serebral Koruma Yöntemleri Nasıl İşler?
Bazı son derece zorlu ve karmaşık tekrarlayan ameliyatlarda, işlemi gerçekleştirmek için sadece kalbi durdurmak yetmez, aynı zamanda bütün vücuttaki kan dolaşımının da belirli bir süre tamamen durdurulması gerekebilir. Özellikle kalpten çıkan ana damar olan aortun aşırı genişlediği, balonlaştığı, yırtılma riski taşıdığı veya tamamen yapay bir damarla değiştirilmesi gerektiği durumlarda ameliyat sahasının milimetrik dikişler için tamamen kansız olması şarttır. Ancak kan dolaşımı normal vücut sıcaklığındayken durdurulduğunda beyin başta olmak üzere böbrekler ve diğer hayati organlar sadece birkaç dakika içinde oksijensizlikten dolayı zarar görmeye başlar.
Organları bu hasardan korumak ve operasyonu bitirebilmek için gerekli olan zamanı kazanmak adına, kalp-akciğer makinesi yardımıyla hastanın kanı kademeli olarak soğutulur. Hastanın vücut ısısı yavaş yavaş 22 ila 25 derecelere kadar düşürüldüğünde hücrelerin çalışma hızı çok yavaşlar ve hücrelerin oksijen tüketim ihtiyaçları iyice azalır. Derin hipotermi adı verilen bu durumda kan dolaşımı on beş veya yirmi dakikalığına dursa bile dokular daha kolay korunabilir.
Bu sessiz süreçte organizmanın en hassas organı olan beyni ekstra korumaya yönelik özel uygulamalar da yapılır. Vücudun geri kalanında dolaşım durmuşken kanı boyun damarları üzerinden sadece beyne doğru göndermek veya tam tersi yönde toplardamarlar üzerinden vererek beynin kanlanmasını sağlamak gibi ince teknikler uygulanır. Serebral koruma olarak adlandırılan bu detaylı yaklaşımlar, hastanın ameliyat sonrasında zihinsel fonksiyonlarında, konuşmasında veya hafızasında bir sorun yaşamamasını hedefler.
Ödem ve Kanama Durumunda Gecikmiş Sternal Kapatma Kararı Nasıl Alınır?
Tekrarlayan açık kalp ameliyatları anatomik zorluklar nedeniyle genellikle hastaların geçirdiği ilk ameliyatlardan saatlerce daha uzun sürer. Hastanın kalp dokusu bu uzun masai sırasında ve kalp-akciğer makinesine bağlı kaldığı süre boyunca yorulabilir. Tıpkı uzun süre ayakta kalındığında ayak bileğinin su toplayıp şişmesi gibi, kalp kası da operasyon sonrası miyokardiyal ödem adı verilen bir durumla karşılaşarak normal boyutlarından daha büyük, şişkin ve gergin bir hale gelebilir. Ayrıca çok uzun süren cerrahi işlemler kanın doğal pıhtılaşma mekanizmasını da belli oranda bozduğu için doku yüzeylerinden inatçı kanamalar görülebilir.
Böylesine şişmiş ve gergin bir kalbin üzerine göğüs kemiğini tellerle kapatmak, kalbi sınırlı göğüs boşluğu içinde fazlasıyla sıkıştırabilir. Kalbin kasılıp gevşemesi ve vücuda kan pompalaması için yeterli alan kalmadığında kalp yeterli performansı gösteremez. Bu riski ortadan kaldırmak için göğüs kemiğini operasyon sonunda kapatmayı erteleme kararı alınabilir. Bu duruma gecikmiş sternal kapatma adı verilir. Kalbin göğüs kafesi içinde rahat bir şekilde atabilmesi için kemik uçları birleştirilmez, sadece cildin en üst katmanı esnek özel dikişlerle yaklaştırılarak dış ortamla temas kesilir.
Bu tekniğe başvurulmasını gerektiren faktörler şunlardır:
- Kalp kasında yoğun ödem
- Kanama ve sızıntı varlığı
- Ritim düzensizliklerinin devamı
- Kalbin zayıf kasılması
Hasta bu şekilde enfeksiyonlara karşı korunarak yoğun bakıma alınır. Birkaç gün içerisinde uygulanan yoğun ilaç tedavileriyle kalbin ödeminin inmesine, sızıntıların durmasına yardımcı olunur. Kalp güçlendikten sonra hasta yeniden uyutulur ve göğüs kemiği kapatılır.
Küçük Kesi ile Minimal İnvaziv Cerrahi İkinci Ameliyatlarda Nasıl Uygulanır?
Tekrarlayan kalp ameliyatlarının en büyük zorluklarından ve hastaları en çok endişelendiren yönlerinden biri eski yara yerinden, iman tahtası üzerinden yeniden kalbe ulaşmaktır. Göğüs kemiğinin altındaki yoğun yapışıklıklarla tekrar mücadele etmemek, kanama riskini azaltmak ve hastanın ameliyat sonrası iyileşme sürecini daha rahat geçirmesini sağlamak amacıyla günümüzde daha küçük kesilerle uygulanan teknolojik yöntemler ön plana çıkmaktadır. Minimal invaziv cerrahi olarak adlandırılan bu modern yaklaşımların temel hedefi, kalbe daha önce hiç dokunulmamış tamamen yeni bir bölgeden ulaşmaktır.
Örneğin aort kapağı yeniden değiştirilecekse, göğüs kemiğinin baştan aşağıya tamamı kesilmek yerine sadece boyun altındaki üst bölümüne küçük bir kesi yapılabilir. Bu sayede göğüs kafesi kemiğinin bütünlüğünün büyük bir kısmı sağlanmış olur. Çok daha ileri bir yöntem gerektiren durumlarda ise hastanın göğüs kemiğine kesinlikle hiç dokunulmaz. Hasta ameliyat masasında yan pozisyonda yatırılır ve sağ koltuk altı ile göğüs kafesinin yan birleşim yerinden, kaburgaların arasından çok ufak bir pencere açılarak kalbe ulaşılır. Gerekli olan makine bağlantısı ise kasık damarlarından sağlanan ince uzun borularla gerçekleştirilir.
Eski ameliyat bölgelerinden uzak durulduğu için kan kaybı ihtiyacı büyük ölçüde azalır, operasyon sonrası göğüs kemiğinde hissedilen şiddetli ağrı ihtimali zayıflar ve hastanın normal yaşantısına dönme süresi kısalır. Özellikle ilerlemiş yaşta olan böbrek yetmezliği bulunan veya kronik bronşit rahatsızlıkları olan hastalarda, büyük göğüs kesilerinin getireceği yüklerden kaçınmak tüm iyileşme sürecine destek olur.
Yorgun Kalplerde Çalışan Kalpte Cerrahi Uygulamaları Neler Sunar?
Bir insanın kalbi hayatı boyunca koroner damar veya kapak hastalıkları sebebiyle birkaç kez ameliyat gördüğünde, kalp kasının kasılma gücünde ve genel performansında zayıflamalar meydana gelebilir. İleri derecede yorgun, kasılma gücü düşmüş olan bu kalplerde, ameliyat sırasında işlemi kolaylaştırmak için kalbi tamamen durdurmak ve operasyon bittikten sonra yeniden çalıştırmak kalbe ekstra bir zorluk katabilir. Özellikle işlem sırasında kalp dokusunun kalp makinesi nedeniyle kansız kaldığı süre uzadıkça, hücrelerin operasyon sonrası toparlanması güçleşebilir. Bu durumu dengelemek için anatomisi uygun hastalarda kalbi hiç durdurmadan, kalp kendi doğal ritminde çalışmaya devam ederken ameliyat etme teknikleri sıkça kullanılmaktadır.
Çalışan kalpte cerrahi olarak bilinen bu ileri yöntemde hastaya koroner bypass yapılacaksa kalp makineye hiç bağlanmadan doğrudan atmaya devam eder. Sadece yeni damarın dikileceği çok küçük alan, özel vantuzlu aletler yardımıyla hareketsiz hale getirilir. Kalbin geri kalanı tüm vücuda kan pompalamaya ara vermeden devam eder. Bu sayede makinenin vücutta yaratabileceği olası tepkilerden kaçınılması amaçlanır.
Hem kapak değişimi hem de tıkalı damarlara bypass gereken durumlarda ise kalp tamamen durdurulmaz, ameliyat boyunca sürekli olarak ılık ve oksijenli kan ile beslenmeye devam edilir. Bu aralıksız besleme işlemi kalbin toplardamarları üzerinden ters akımla kan verilerek sağlanabilir. Kalp sürekli enerji ve kanla beslendiği için daha az yorulur. Ameliyat bittiğinde kalp zaten çalışır durumda olduğu için eski kasılma gücüne kavuşması daha rahat gerçekleşebilir.
İkinci Ameliyatlar Sonrası Yoğun Bakım ve Acil Revizyon Süreci Nasıl İlerler?
Tekrarlayan kalp ameliyatlarının operasyon süreci ne kadar hassassa, operasyon sonrasındaki saatleri kapsayan yoğun bakım aşaması da bir o kadar büyük bir öneme sahiptir ve çok titiz yönetilir. İlk kez kalp ameliyatı olan bir hastaya kıyasla bu hastaların vücut fonksiyonlarının, böbreklerinin ve akciğerlerinin normale dönmesi biraz daha yavaş, temkinli ve kademeli olabilir. Yoğun bakım ünitesine alınan hastanın solunumu, damar içi kan basıncı, saatlik idrar çıkışı ve kalp ritmi anlık olarak gelişmiş cihazlarla aralıksız takip edilir.
Ameliyat sonrası akciğerlerin yavaş yavaş toparlanması, hastanın solunum cihazından kademeli ayrılma süreci ve sonrasında uygulanan göğüs fizyoterapisi iyileşmenin en temel adımlarıdır. Ayrıca iyileşme döneminde ameliyat stresine bağlı olarak kalbin elektriksel sisteminde bazı dalgalanmalar olabilir ve atriyal fibrilasyon gibi ritim bozuklukları ortaya çıkabilir. Hastada çarpıntı hissi yaratan bu durumlar genellikle damardan uygulanan ilaç tedavileriyle birkaç gün içinde kontrol altına alınabilir.
Yoğun bakım takibinde üzerinde durulan önemli noktalar şunlardır:
- Solunum egzersizleri
- İdrar takibi
- Tansiyon değerleri
- Drenaj kontrolü
Tüm bu yakın takiplere rağmen bazen beklenmedik durumlar ortaya çıkabilir. Tansiyonun aniden aşırı düşmesi, kalbin etrafında sıvı birikerek kalbi sıkıştırması veya şiddetli bir kanamanın başlaması gibi durumlarda, hastayı tekrar ameliyathaneye taşımak zaman kaybına yol açabilir. Bu gibi çok acil senaryolarda hastanın yatağında, tam steril ameliyathane şartları hızlıca oluşturularak göğüs bölgesi saniyeler içinde açılıp soruna anında müdahale edilebilir.
Prof. Dr. Yavuz Beşoğul, 25 yılı aşkın deneyime sahip bir Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır. Türkiye’de kapalı kalp ve atan kalpte bypass ameliyatlarının öncülerindendir. Bugüne kadar binlerce başarılı ameliyat gerçekleştirmiş, ulusal ve uluslararası dergilerde 100’den fazla bilimsel makale yayımlamıştır.
