Pulmoner Kapak Yetmezliği Nedir? Belirtileri Nelerdir?

Pulmoner kapak yetmezliği, kalpten akciğerlere kan taşıyan pulmoner kapakçığın tam kapanmaması sonucu, kanın sağ karıncığa geri kaçması durumudur. Hafif formları genellikle belirti vermezken, ileri evrelerde kalp boşluklarında genişleme ve sağ kalp yetmezliği gelişebilir.

Belirtileri arasında çabuk yorulma, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bacaklarda şişlik ve ritim bozukluğu yer alır. Bazı hastalarda dudak ve tırnaklarda morarma görülebilir. Şikayetler genellikle altta yatan hastalığın şiddetine bağlıdır.

Pulmoner kapak yetmezliği, doğuştan kalp hastalıkları, geçirilmiş kalp ameliyatları, enfektif endokardit, pulmoner hipertansiyon veya romatizmal hastalıklar sonucu ortaya çıkabilir. Tanı, ekokardiyografi ile konur ve ileri görüntüleme yöntemleriyle desteklenir.

Tedavi, hafif vakalarda düzenli takip ile sınırlıdır. Orta-ileri derecede yetmezlikte, altta yatan nedenin tedavisi ve gerekirse kapak onarımı veya değişimi yapılır. Erken tanı ve düzenli takip, uzun dönem kalp sağlığını korur.

Pulmoner Kapak Yetmezliği Nedir?

Pulmoner kapak yetmezliği, kalbin sağ karıncığı ile akciğer atardamarı arasında yer alan pulmoner kapağın tam kapanamaması sonucu, kalpten akciğerlere gönderilen kanın bir kısmının geri kaçması durumudur. Bu durum sağ ventrikülün zamanla genişlemesine ve işlev kaybına neden olabilir. Doğuştan kalp hastalıkları, enfeksiyonlar veya akciğer damarındaki yüksek basınç (pulmoner hipertansiyon) bu yetmezliğe yol açabilir. Hafif vakalarda belirti görülmezken, ileri durumlarda yorgunluk, nefes darlığı ve çarpıntı ortaya çıkabilir. Tedavi altta yatan nedene ve yetmezliğin derecesine göre belirlenir.

Pulmoner Kapak Yetmezliği Nedenleri Nelerdir?

Pulmoner kapak yetmezliği genellikle kendi başına başlayan bir hastalık değildir; çoğunlukla başka bir duruma veya geçmişte yapılmış bir müdahaleye bağlı olarak ortaya çıkar. Nedenleri iki ana başlık altında toplayabiliriz.

Yetişkinlerde ve gençlerde en sık karşılaşılan nedenler şunlardır:

• Pulmoner hipertansiyon (akciğer yüksek tansiyonu)
• Doğuştan kalp hastalıklarının cerrahi onarımı

Özellikle genç nüfusta, bu durumun en yaygın sebebi Fallot Tetralojisi adı verilen doğuştan bir kalp hastalığıdır. Bu morarma ile seyreden en sık doğuştan kalp rahatsızlığıdır. Bebeklik veya çocukluk döneminde bu çocukların hayatını kurtarmak için yapılan ameliyat, kalbin sağ karıncık çıkış yolundaki darlığı gidermeyi hedefler. Bu amaçla yapılan ve o an için hayat kurtarıcı olan işlemler, ne yazık ki pulmoner kapağın yapısını kalıcı olarak bozabilir. Sonuç olarak bu hastaların neredeyse tamamında, ameliyattan sonra hayat boyu devam eden ve yıllar içinde yavaş yavaş ilerleyen önemli derecede pulmoner kapak yetmezliği gelişir.

Burada altını çizmek istediğim çok önemli bir husus var. Yetişkinlik döneminde ciddi pulmoner kapak yetmezliği nedeniyle tedaviye ihtiyaç duyan hastaların önemli bir kısmı, aslında çocuklukta geçirdikleri başarılı ve hayat kurtarıcı bir kalp ameliyatının öngörülebilir ve beklenen bir sonucuyla karşı karşıyadır. Fallot Tetralojisi gibi durumlar erken cerrahi müdahale olmadan ölümcüldür. İlk ameliyatın önceliği, hayati tehlike yaratan darlığı gidermeye odaklanır ve bu genellikle kapak bütünlüğünün feda edilmesini gerektirir. Ortaya çıkan bu sızıntı, kalp tarafından uzun yıllar boyunca çok iyi bir şekilde tolere edilir. Ancak eninde sonunda sağ karıncığın genişlemesine ve genç erişkinlik döneminde ikinci bir büyük müdahaleye, yani pulmoner kapak değişimine ihtiyaç duyulmasına yol açar. Bu durum ilk ameliyatın bir başarısızlığı olarak değil doğuştan gelen bu durumun yaşam boyu süren, aşamalı yönetim planının doğal bir parçası olarak görülmelidir. Bu perspektif, hasta ve ailelerinin beklentilerini yönetmeye ve ikinci bir ameliyat ihtiyacı konusundaki endişelerini azaltmaya yardımcı olur.

Daha nadir de olsa, pulmoner kapak yetmezliğine yol açabilen başka durumlar da vardır:

• İnfektif endokardit (kalp kapaklarının enfeksiyonu)
• Karsinoid sendrom (nadir bir kanser türü)
• Romatizmal ateş
• Göğse alınan şiddetli darbeler (travmalar)
• Marfan sendromu gibi genetik bağ dokusu hastalıkları

Pulmoner Kapak Yetmezliği Varlığında Hangi Belirtiler Görülür?

Pulmoner kapak yetmezliği oldukça sinsi bir durumdur, çünkü hafif veya orta düzeydeyken uzun yıllar boyunca hiçbir belirti vermeyebilir. Hastalık, on yıllarca sessiz kalabilir ve şikayetler genellikle durum kötüleştikçe, yani kalbin sağ tarafının telafi mekanizmaları artık yetersiz kalmaya başladıkça yavaş yavaş ortaya çıkar.

Bu hastalığın en önemli özelliklerinden biri, önemli derecede sızıntının başlaması (örneğin çocukluktaki bir kalp ameliyatı sonrası) ile belirtilerin ortaya çıkması arasında geçen, genellikle çok uzun bir “sessiz pencere” döneminin olmasıdır. Bu dönem, aslında sağ karıncığın kronik hacim yükü altında ilerleyici olarak genişlediği ve yeniden şekillendiği kritik bir süreçtir. Belirtiler genellikle bu sürecin son aşamalarında, yani sağ karıncık fonksiyonları bozulmaya yüz tuttuğunda ortaya çıkar. Bu nedenle özellikle risk altındaki hastalarda (örneğin Fallot Tetralojisi onarımı geçirmiş olanlar) yönetimin temelini, belirtilerin ortaya çıkmasını beklemek yerine, düzenli takip ve görüntüleme ile kalbin durumunu objektif olarak izlemek oluşturur. Müdahalenin, belirtiler ve belirgin kalp fonksiyon bozukluğu geliştikten sonra yapılması, kalbin toparlanamamasına ve daha az olumlu sonuçlara yol açabilir.

Şiddetli pulmoner yetmezlik ilerlediğinde ortaya çıkan ve genellikle sağ kalp yetmezliği bulgularını yansıtan yaygın pulmoner yetmezlik belirtileri şunlardır:

• Özellikle merdiven veya yokuş çıkarken hissedilen nefes darlığı
• Normalden daha çabuk yorulma ve sürekli bir halsizlik hissi
• Ayak bileklerinde, bacaklarda veya karında şişlik (ödem)
• Düzensiz veya hızlı kalp atışları hissi (çarpıntı)
• Ayağa kalkınca göz kararması veya baş dönmesi
• Nadiren göğüste baskı veya ağrı hissi

Hastalığın seyri ve geleceği (prognozu), büyük ölçüde yetmezliğin ciddiyetine ve altta yatan nedene bağlıdır. Hafif pulmoner yetmezlik genellikle yaşam beklentisini etkilemez ve iyi bir gidişata sahiptir. Ancak orta ila şiddetli yetmezlik tedavi edilmediği takdirde geri döndürülemez sağ karıncık hasarına, kalp yetmezliğine ve aritmi veya ani kardiyak ölüm gibi ciddi komplikasyon riskinde artışa yol açabilir. Neyse ki zamanında tanı ve doğru tedaviyle (özellikle şiddetli vakalarda kapak değişimi), prognoz genellikle mükemmeldir ve çalışmalar uzun dönemde yüksek sağkalım oranları göstermektedir.

Pulmoner Kapak Yetmezliği Tanısı İçin Hangi Yöntemler Kullanılır?

Pulmoner kapak yetmezliği tanısı koyma süreci, genellikle bir bulmacanın parçalarını birleştirmeye benzer. Her şey, sizinle yapacağımız detaylı bir görüşme ve fiziki muayene ile başlar. Özellikle çocuklukta geçirilmiş bir kalp ameliyatı öyküsü, şüphelerimizi doğrudan bu yöne çeker.

Muayene sırasında stetoskop ile kalbinizi dinlerken duyduğumuz, kanın geriye doğru sızarken çıkardığı kendine has, yumuşak ve üfleyici bir ses olan “üfürüm”, bizim için ilk önemli ipucudur. Eğer durum ilerlemişse, sağ kalp yetmezliğine işaret eden başka bulgular da saptayabiliriz.

Şüphelerimizi doğrulamak ve durumun ciddiyetini anlamak için kullandığımız temel tanı testleri vardır.

• Elektrokardiyogram (EKG): Kalbin elektriksel aktivitesini kaydeden bu basit test, sağ karıncık üzerindeki yüklenmeyi veya eşlik eden ritim bozukluklarını gösterebilir.
• Göğüs Röntgeni: Sağ karıncığın genişlemesine bağlı olarak kalp gölgesinde büyüme gibi dolaylı bulgular verebilir.
• Ekokardiyografi (EKO): Bu test, tanıdaki en önemli ve ilk basamak araçtır. Ses dalgaları kullanarak kalbinizin hareketli görüntülerini oluşturur. EKO ile kapak yapısını, sızıntının varlığını ve en önemlisi ciddiyetini (hafif, orta, şiddetli) net bir şekilde belirleriz. Ayrıca kalbinizin sağ tarafının boyutları ve pompalama gücü hakkında kritik bilgiler ediniriz.
• Kardiyak Manyetik Rezonans (KMR): Bu bizim için en değerli yol haritasıdır. KMR, sağ karıncığın hacimlerini, kütlesini ve pompalama gücünü (ejeksiyon fraksiyonu) ölçmek için “altın standart” kabul edilen yöntemdir. Geri kaçan kan miktarını (regürjitan fraksiyon) son derece hassas bir şekilde hesaplayabilir. Bu objektif ölçümler, cerrahi müdahale için en doğru zamanı, yani “ne çok erken ne de çok geç” olan o ideal anı saptamada kritik bir rol oynar.
• Kardiyak Bilgisayarlı Tomografi (BT): Özellikle cerrahi veya bir kateter girişimi planlanıyorsa, sağ karıncık çıkış yolu ve çevre yapıların anatomisini üç boyutlu olarak değerlendirmek için kullanılır.
• Kalp Kateterizasyonu: Diğer testlerin sonuçları çelişkili olduğunda veya kalp ve akciğer atardamarı içindeki basınçları doğrudan ölçmek gerektiğinde başvurulan, daha az sıklıkla kullanılan invaziv bir yöntemdir.

Pulmoner Kapak Yetmezliği Ne Zaman Tedavi Edilmelidir?

Pulmoner kapak yetmezliği tedavisinde zamanlama her şeydir. Buradaki temel amaç sağ karıncıkta geri döndürülemez bir hasar oluşmadan, yani kas dokusu kalıcı olarak zayıflamadan önce müdahale etmektir. Çok uzun süre beklemek, başarılı bir kapak ameliyatından sonra bile sağ karıncık fonksiyonlarının düzelmemesine neden olabilir. Bu nedenle müdahale kararı sadece hastanın hissettiği belirtilere göre değil KMR gibi testlerle elde edilen objektif ölçümlere göre verilir.

Hafif veya belirti vermeyen orta dereceli pulmoner yetmezliği olan hastalarda genellikle acil bir müdahale gerekmez. Bu durumda “aktif gözetim” veya “dikkatli bekleme” olarak adlandırılan bir yol izlenir. Bu düzenli aralıklarla (genellikle yıllık veya iki yıllık) kardiyolog kontrolü ve periyodik görüntüleme testleri ile kalbin durumunu yakından izlemek anlamına gelir.

Şiddetli pulmoner kapak yetmezliği olan hastalarda ise aşağıdaki durumlarda müdahale, yani genellikle kapak değişimi (PVR) önerilir.

Belirti Gösteren (Semptomatik) Hastalar:

Eğer efor kapasitesinde azalma, nefes darlığı, yorgunluk veya bacaklarda şişlik gibi belirtiler ortaya çıkmışsa, bu durum şiddetli pulmoner yetmezliği olan bir hastada net bir müdahale gerekliliğidir. Belirtiler genellikle kalbin telafi mekanizmalarının artık tükendiğinin bir işaretidir.

Belirti Göstermeyen (Asemptomatik) Ancak Kalbinde Objektif Bozulma Başlayan Hastalar:

Modern kalp kapak hastalığı yönetimindeki en kritik ve en önemli nokta budur. Hastanın kendini “iyi hissetmesi” bir güvence değildir, çünkü kalpteki hasar sessizce ilerleyebilir. Bu nedenle hiçbir şikayetiniz olmasa bile, ileri görüntüleme yöntemleriyle (özellikle KMR) saptanan belirli bozulma kriterleri, müdahale kararı için yeterlidir. Bu yaklaşımın temelinde, kalıcı kalp hasarını önleme felsefesi yatar. Bu objektif kriterler şunlardır:

• Sağ karıncıkta ilerleyici büyüme ve genişleme (hacimlerin belirli eşik değerleri aşması)
• Sağ karıncığın pompalama gücünde (ejeksiyon fraksiyonu) azalma
• Sağ karıncığın genişlemesine bağlı olarak komşu triküspit kapakta orta veya şiddetli derecede yeni bir sızıntı gelişmesi
• Sürekli ventriküler taşikardi gibi ciddi ritim bozukluklarının ortaya çıkması
• EKG’de QRS süresinin belirgin şekilde uzaması gibi elektriksel anormallikler

Bu objektif ve ölçülebilir verilere dayalı müdahale kararı, modern tıbbın geldiği noktayı göstermektedir. Artık hastanın öznel şikayetlerini beklemek yerine, ileri teknoloji kullanarak kalpteki yapısal ve fonksiyonel değişiklikleri erken evrede saptayıp, kalıcı hasar oluşmadan önlem almak mümkündür.

Pulmoner Kapak Yetmezliği İçin Cerrahi ve Kateter Yöntemleri Nelerdir?

Şiddetli pulmoner kapak yetmezliği için müdahale kararı alındığında, önümüzde iki ana yol bulunur: geleneksel açık kalp ameliyatı veya daha modern olan kateter bazlı (transkateter) yöntem. Seçim, hastanın anatomik yapısına, genel sağlık durumuna ve kalp ekibinin ortak kararına göre yapılır.

Açık Cerrahi ile Pulmoner Kapak Değişimi

Bu yıllardır uygulanan ve sonuçları çok iyi bilinen standart yöntemdir. Ameliyat genel anestezi altında, göğüs kemiği açılarak (sternotomi) ve kalp-akciğer makinesi kullanılarak gerçekleştirilir. Cerrah, hasar görmüş olan pulmoner kapağı çıkarır ve yerine yeni bir protez kapak diker. Protez kapak seçiminde iki ana seçenek vardır:

• Biyolojik Kapaklar: Genellikle sığır kalp zarından yapılan doku kapaklarıdır. En büyük avantajları, ameliyat sonrası kan sulandırıcı ilaç kullanma zorunluluğu olmamasıdır. Ancak zamanla yıpranma eğilimindedirler ve ortalama 10-20 yıllık bir ömürleri vardır, bu süre sonunda yeniden bir müdahale gerekebilir.
• Mekanik Kapaklar: Karbondan yapılan çok dayanıklı kapaklardır. Neredeyse bir ömür boyu dayanabilirler. En büyük dezavantajları ise, kapak üzerinde pıhtı oluşumunu önlemek için hastanın hayatı boyunca warfarin gibi kan sulandırıcı ilaçlar kullanmasını gerektirmeleridir.

Kateter Yöntemiyle Pulmoner Kapak Değişimi (TPVR)

Bu son yılların en büyük yeniliklerinden biridir. TPVR, göğüs kafesini açmadan ve kalbi durdurmadan, genellikle kasıktaki bir damardan kateter yardımıyla kalbe ulaştırılan yeni bir kapağın, eski hasarlı kapağın içine yerleştirildiği minimal invaziv bir yöntemdir. Özellikle daha önce kalp ameliyatı geçirmiş ve yeniden açık cerrahi riski yüksek olan hastalar için harika bir alternatiftir. “Kapak içine kapak” olarak da bilinen bu prosedürün başlıca avantajları vardır:

• Minimal invaziv bir işlem olması
• Hastanede kalış süresinin çok kısa olması (genellikle 1-3 gün)
• İyileşme sürecinin çok hızlı olması (birkaç gün içinde normal aktivitelere dönüş)
• Büyük bir cerrahi yara ile ilişkili kanama ve enfeksiyon gibi risklerin daha düşük olması

TPVR’nin ortaya çıkışı, doğuştan kalp hastalığı olan hastaların yaşam boyu yönetim stratejisini temelden değiştirmiştir. Bu hastalar artık tekrar tekrar yüksek riskli açık kalp ameliyatlarıyla yüzleşmek yerine, durumlarını daha düşük riskli, minimal invaziv “bakım” prosedürleriyle yönetme imkanına kavuşmuşlardır.

Pulmoner Kapak Yetmezliği Tedavisinden Sonra Hayat Nasıl Devam Eder?

Pulmoner kapak yetmezliği tedavisi, ister cerrahi ister kateter yöntemiyle yapılsın, hastaların yaşam beklentisini ve kalitesini önemli ölçüde artıran, son derece başarılı bir tedavidir. Her iki yöntemin de kendine özgü avantajları ve dezavantajları vardır ve bu farklılıklar, hasta ve hekim arasında şeffaf bir şekilde tartışılmalıdır.

Uzun dönemde her iki yöntemin de sağkalım oranları mükemmeldir ve %90’ların üzerindedir. Temel fayda, sağ karıncık üzerindeki yükü kaldırarak kalbin fonksiyonlarını iyileştirmek, belirtileri azaltmak ve hastanın efor kapasitesini artırmaktır. Ancak iki yöntem arasında önemli bir risk farkı vardır: İnfektif Endokardit (İE), yani protez kapağın enfeksiyon kapması. Çalışmalar kateter yöntemiyle (TPVR) takılan kapakların, cerrahiye kıyasla geç dönemde anlamlı derecede daha yüksek bir İE riski taşıdığını göstermektedir. Bu risk, TPVR sonrası hastaların enfeksiyonlara karşı çok dikkatli olmalarını ve yakın takip edilmelerini gerektirir.

Başarılı bir kapak değişimi sonrası hayatınızda dikkat etmeniz gereken bazı önemli noktalar vardır. Bu yeni bir başlangıçtır ve bu başlangıcı en sağlıklı şekilde sürdürmek sizin elinizdedir:

• Düzenli kardiyolog kontrollerinizi asla aksatmayın.
• Yeni kapağınızın fonksiyonlarını izlemek için periyodik ekokardiyografi testleri yaptırın.
• Diş çekimi veya diğer cerrahi işlemlerden önce mutlaka doktorunuza danışarak koruyucu antibiyotik (endokardit profilaksisi) kullanın.
• Tansiyonunuzu kontrol altında tutun.
• Sağlıklı kilonuzu korumaya özen gösterin.
• Tuz tüketimini azaltan, dengeli ve sağlıklı bir beslenme planı uygulayın.
• Sigara ve diğer tütün ürünlerinden kesinlikle uzak durun.
• Doktorunuzun izin verdiği ölçüde düzenli egzersiz yaparak kalp sağlığınızı destekleyin.

Sıkça Sorulan Sorular

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul, 25 yılı aşkın deneyime sahip bir Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır. Türkiye’de kapalı kalp ve atan kalpte bypass ameliyatlarının öncülerindendir. Bugüne kadar binlerce başarılı ameliyat gerçekleştirmiş, ulusal ve uluslararası dergilerde 100’den fazla bilimsel makale yayımlamıştır.