Koroner anjiyoplasti (stent) ve koroner bypass (CABG) arasındaki temel fark, tedavi stratejisidir. Stent işleminde, tıkalı veya daralmış olan koroner damarın içeriden bir balon ve metal kafes (stent) yardımıyla açılarak mevcut yolun onarılması hedeflenir. Koroner bypass ameliyatı ise cerrahi bir yöntemdir; tıkalı damar segmenti atlanır (köprülenir) ve kan akışı, greft adı verilen yeni bir damar yolu kullanılarak tıkanıklığın ilerisine yönlendirilir. Kısacası stent bir onarım işlemiyken, bypass yeni bir rota oluşturma işlemidir.
Stent (anjiyoplasti) işlemi nedir?
Stent işlemi, cerrahi olmayan, minimal invaziv bir müdahaledir. Tıpkı bir tesisatçının tıkalı bir boruyu içeriden açması gibi düşünülebilir. Genellikle el bileğinden veya kasıktan ince bir kateter (boru) yardımıyla kalbin tıkalı damarına kadar ulaşılır.
İşlem temelde iki aşamadan oluşur. Önce, kateterin ucundaki sönük bir balon, darlığın olduğu noktada şişirilir. Bu şişme, damar duvarına yapışmış olan plağı (kireçlenmeyi) ezerek damar yolunu açar. Ancak balonu indirdiğinizde damarın tekrar büzüşme riski vardır. İşte bu noktada ikinci aşama devreye girer: “Stent” adı verilen, metalden yapılmış ince bir kafes, aynı bölgeye yerleştirilir. Bu stent, damar için kalıcı bir ‘iskele’ görevi görerek damarın tekrar kapanmasını engeller.
Günümüzde kullanılan modern stentlerin çoğu “ilaç salınımlı” stentlerdir. Bu stentler, üzerlerindeki özel ilaçları yavaşça salarak, stent içinde yeniden daralmaya (restenoz) neden olabilecek aşırı doku iyileşmesini baskılarlar. Stent, doğası gereği fokal bir tedavidir; yani sadece o an tıkalı olan spesifik noktayı hedefler ve açar.
Koroner bypass ameliyatı (CABG) nasıl yapılır?
Koroner bypass ameliyatı genel anestezi altında yapılan büyük bir cerrahi işlemdir. Bu yöntemin felsefesi, stentten tamamen farklıdır. Burada tıkalı olan damarı açmaya çalışmayız.
Bunun yerine, tıpkı şehir trafiğinde sıkışan bir otobandaki trafiğe takılmak yerine, o bölgenin etrafından dolaşan yepyeni bir otoyol inşa etmek gibi, tıkalı damar segmentini “bypass” ederiz (köprüleriz). Kanın, tıkalı bölgeyi atlayarak damarın ilerisindeki sağlıklı bölgeye ulaşmasını sağlarız.
Bu ‘köprüler’ (greftler) için hastanın kendi damarlarını kullanırız. Bunlar başlıca şunlardır:
- Sol İç Mamaryan Arter (LİMA)
- Sağ İç Mamaryan Arter (RİMA)
- Radial Arter (Koldan alınan atardamar)
- Safen Ven (Bacaktan alınan toplardamar)
Bu greftler arasında, göğüs duvarının içinden aldığımız LİMA, bypass cerrahisinin “altın standardıdır”. LİMA, bir toplardamar (ven) değil bir atardamardır (arter). Biyolojik olarak damar sertliğine (ateroskleroz) karşı olağanüstü dirençli, “yaşayan” bir grefttir. 10 yıllık açık kalma oranı %95’in üzerindedir ve genellikle hastanın ömrü boyunca sorunsuz çalışır. Bypass ameliyatı stent gibi fokal değil sistemik bir koruma sağlar. Çünkü grefti, darlığın ilerisine bağlayarak, o damar yatağını gelecekte darlığın gerisinde (proksimalinde) oluşabilecek yeni tıkanıklıklara karşı da korumuş olur.
İki tedavi arasındaki iyileşme süreci nasıl farklılık gösterir?
Hasta deneyimi açısından iki tedavi arasında gece ile gündüz kadar fark vardır. Bu karardaki en önemli değiş tokuşlardan biridir.
Stent (PCI) işleminde iyileşme çok hızlıdır. Minimal invaziv bir işlemdir. Hastalar genellikle 1 gece hastanede kalır, hatta bazen aynı gün taburcu olabilirler. Normal hayata ve işe dönüş süresi birkaç gün ila 1 hafta arasındadır. İşlem sonrası ağrı minimaldir ve yaşam kalitesi hemen yükselir.
Bypass (CABG) ise büyük bir ameliyattır. Hastanede kalış süresi ortalama 5-7 gündür. Göğüs kemiğinin (sternum) kaynaması ve hastanın tam fiziksel gücüne kavuşması 6 ila 8 hafta sürebilir. Bu ilk dönemde ağrı ve hareket kısıtlılığı nedeniyle yaşam kalitesi stente göre daha düşüktür.
Ancak bu erken dönem farkı geçicidir. 6 ay ila 1 yıl içinde, bypass olan hastaların yaşam kalitesi, stent olan hastaları yakalar. Hatta yaygın hastalığı olanlarda, göğüs ağrısının (anjina) tamamen ortadan kalkması açısından bypass, uzun vadede stente göre daha üstün bir rahatlama sağlayabilir.
Tedavilerin uzun vadedeki riskleri nelerdir?
İki prosedür, farklı risk profillerine sahiptir.
Stentin Riskleri (Düşük başlangıç riski, kronik uzun vadeli riskler):
- In-Stent Restenoz (Yeniden Daralma): İlaçlı stentler bu riski çok azaltsa da stentin içi zamanla yeniden daralabilir ve tekrar müdahale gerekebilir.
- Stent Trombozu (Pıhtılaşma): Stentin içinin aniden bir pıhtı ile tıkanmasıdır. Nadir görülür ancak meydana geldiğinde genellikle büyük bir kalp krizine veya ölüme yol açar.
- Kan Sulandırıcı İhtiyacı: Stent trombozunu önlemek için hastaların ömür boyu aspirin ve en az 6-12 ay süreyle ikinci bir güçlü kan sulandırıcı (DAPT) kullanması şarttır. Bu ilaçlar, pıhtıyı önlerken mide kanaması veya beyin kanaması gibi ciddi kanama risklerini de beraberinde getirir. Bu sürekli bir denge gerektiren bir durumdur.
Bypass’ın Riskleri (Yüksek başlangıç riski, düşük uzun vadeli riskler):
Bypass’ın riski ise tam tersine, büyük ölçüde prosedürün hemen çevresindeki “ameliyat dönemi” riskleridir. Büyük bir ameliyat olduğu için, prosedürün kendisine ait riskleri vardır:
- İnme (Stroke)
- Enfeksiyon (Özellikle göğüs kemiği yara yerinde)
- Ameliyat sonrası ritim bozukluğu (Atriyal Fibrilasyon)
- Böbrek yetmezliği
- Kanama
Neyse ki tecrübeli merkezlerde elektif bypass ameliyatlarının riski (mortalite) %1-2 civarındadır. Hasta bu riskli akut dönemi atlattığında, özellikle LİMA gibi atardamar greftleri kullanıldıysa, çok dayanıklı ve uzun ömürlü bir çözüme kavuşur. Bypass’ın uzun dönemdeki zayıf halkası, atardamar greftleri değil bacaktan alınan ven greftleridir (SVG). Bu ven greftleri zamanla yıpranıp 10 yıl içinde %40-50 oranında tıkanabilir. Bu yüzden modern bypass cerrahisinde mümkün olduğunca ‘total arteriyel’ (tamamı atardamar) greftler tercih edilir.
Karar verilirken hangi faktörler bypass tedavisini öne çıkarır?
Hiçbir tedavi “en iyi” değildir; “hasta için en doğru” tedavi vardır. Bu kararı verirken kardiyolog ve kalp cerrahlarından oluşan bir “Kalp Konseyi” (Heart Team) hastayı detaylıca değerlendirir.
Bazı durumlar vardır ki kanıtlar net bir şekilde bypass ameliyatı lehinedir:
- Hastalığın Karmaşıklığı (Yüksek SYNTAX Skoru): Hastanın anjiyosuna bakıp bir “karmaşıklık puanı” (SYNTAX Skoru) veririz. Eğer hastalık basitse (örn. tek damarda, kolay bir lezyon), stent mükemmel bir seçenektir. Ancak hastalık karmaşıksa (çoklu damar hastalığı, tam tıkalı damarlar, çok kireçli lezyonlar, çatallanma bölgeleri), bypass ameliyatı stente göre net bir üstünlük sağlar. 10 yıllık takip çalışmaları, bu karmaşık hastalarda bypass’ın, stente kıyasla ölüm oranlarını ve kalp krizi geçirme riskini anlamlı derecede azalttığını göstermiştir.
- Diyabet (Şeker Hastalığı) Varlığı: Bu belki de oyunun kuralını en çok değiştiren faktördür. Diyabet, sadece bir noktayı değil damar ağacını yaygın, agresif ve hızlı bir şekilde tutan sistemik bir hastalıktır. FREEDOM çalışması gibi dönüm noktası olan araştırmalar, çok damar hastalığı olan diyabetik hastalarda bypass ameliyatının, stente kıyasla yaşam süresini (sağkalımı) anlamlı derecede artırdığını net olarak kanıtlamıştır. Bunun nedeni, diyabetin agresif doğasına karşı stentin sunduğu “lokal yama”nın yetersiz kalması, ancak bypass’ın (özellikle LİMA gibi diyabetin etkilerine dirençli bir greftle) sunduğu “sistemik koruma”nın çok daha dayanıklı olmasıdır.
- Sol Ana Koroner (LMD) Darlığı: Kalbin “şah damarı” olarak kabul edilen sol ana damarın darlıkları hayati risk taşır. Eğer bu darlık da karmaşıksa (örn. damarın çatallanma noktasını tutuyorsa), bypass ameliyatı genellikle daha dayanıklı ve güvenli uzun dönem sonuçlar sunar.
Prof. Dr. Yavuz Beşoğul, 25 yılı aşkın deneyime sahip bir Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır. Türkiye’de kapalı kalp ve atan kalpte bypass ameliyatlarının öncülerindendir. Bugüne kadar binlerce başarılı ameliyat gerçekleştirmiş, ulusal ve uluslararası dergilerde 100’den fazla bilimsel makale yayımlamıştır.
