Epikardiyum

Epikardiyum, kalbin en dış yüzeyini çepeçevre saran, organı fiziksel darbelerden koruyan ve hücresel beslenmesine zemin hazırlayan hayati zar tabakasıdır. Kalp ve damar cerrahisi pratiğinde bu yapı sadece pasif bir kılıf değil kalbin göğüs boşluğunda sürtünmesiz bir şekilde özgürce kasılıp gevşemesini sağlayan yaşamsal bir bariyer olarak değerlendirilir. Kalbi bir zırh gibi koruyan perikard kesesinin iç yaprağını oluşturan bu incecik doku, kalp kasının (miyokard) yapısal bütünlüğünü destekleyerek dış etkenlere karşı ilk savunma hattını kurar. Kalp sağlığının sürdürülebilmesi ve organın kusursuz çalışabilmesi için bu dış zarın formunun korunması anatomik açıdan büyük önem taşır.

Epikardiyum Nedir?

Kalbimiz, anne karnında atmaya başladığı ilk andan yaşamımızın son saniyesine kadar hiç durmadan çalışan, muazzam bir mühendislik harikasıdır. Bu devasa motorun sorunsuz çalışabilmesi için dış etkenlerden korunması, sürekli olarak enerjiyle beslenmesi ve hücresel düzeyde anında haberleşebileceği bir ağa sahip olması gerekir. İşte epikardiyum tam da bu ihtiyaçları karşılamak için oradadır. Kalbimizi çevreleyen perikard adı verilen koruyucu kesenin en iç yaprağını oluşturan bu doku, kalbimizin kas tabakasıyla o kadar iç içedir ki onları birbirinden ayrı düşünmek neredeyse imkansızdır.

Göğüs kafesi açıldığında ve kalbe ulaşıldığında, ilk karşılaşılan yapı bu zar tabakasıdır. Kalbi besleyen hayati koroner damarlar bu zarın hemen altından geçer. Kalbin enerji depoları olan yağ dokuları bu zar üzerinde yerleşim gösterir. Sadece bu yüzeyin parlaklığına, yapısına ve üzerindeki dokuların dağılımına bakılarak bile kalbin genel yorgunluğu ve yıllar içinde geçirdiği hastalıklar hakkında çok kıymetli bilgiler elde edilebilir.

Epikardiyumun temel işlevleri şunlardır:

• Koruma
• Beslenme
• İletişim
• Onarım
• Kayganlık

Anne Karnındaki Gelişim Süreci Epikardiyum İle Kalbimizi Nasıl İyileştirir?

Bu olağanüstü zarın yeteneklerini kavrayabilmek için aslında yaşamın en başına, anne karnındaki embriyo dönemine bakmamız gerekir. İnsan kalbi gelişmeye başlarken, epikardiyumu oluşturacak olan öncü hücreler, kalbin çok uzağındaki bir bölgeden göç ederek henüz yeni şekillenen kalbin üzerini bir battaniye gibi örterler. Tam bu noktada doğanın en büyük mucizelerinden biri gerçekleşir. Yüzeyi kaplayan bu hücreler, sadece bir örtü olarak kalmazlar; şekil ve yapı değiştirerek kalbin derinliklerine doğru dalarlar.

Bu hücreler zamanla kalbin damarlarını, destek dokularını ve yapısını oluşturan temel taşlara dönüşürler. Peki, bu gelişim süreci yıllar sonra yetişkin bir insan için neden bu kadar önemlidir? Çünkü bir insan kalp krizi geçirdiğinde ve kalbin bir bölgesi hasar gördüğünde, epikardiyum anne karnındaki o mucizevi yeteneklerini hatırlar. Hasar sinyalini alan bu zar, uyuyan hücrelerini uyandırır ve onları tekrar onarıcı yapı taşlarına dönüştürmeye çalışır. Bu hücreler, kalpteki yarayı iyileştirmek, yeni kılcal damarlar oluşturmak ve hasarı sınırlamak için canla başla çalışmaya başlar.

Bu iyileşme sürecinde rol oynayan hücresel faktörler şunlardır:

• Genler
• Enzimler
• Proteinler
• Sinyaller

Epikardiyum Çevresindeki Yağ Dokusu Neden Çok Önemlidir?

Kalbimizin dış yüzeyinde, kas dokusu ile bu dış zar arasında yerleşmiş özel bir yağ tabakası bulunur. Pek çoğumuz “yağ” kelimesini duyduğumuzda aklımıza hemen göbek veya basen çevresindeki sağlıksız yağlar gelir. Ancak kalbin etrafındaki bu epikardiyal yağ, eğer sağlıklıysa, kalbiniz için çalışabilecek en iyi dosttur. Üstelik bu yağ dokusu ile kalp kası arasında hiçbir koruyucu duvar veya bariyer bulunmaz; adeta aynı odayı paylaşan iki ev arkadaşı gibidirler.

Sağlıklı koşullarda bu yağ dokusu mükemmel işler başarır. Sürekli çalışan kalp kasına saniyeler içinde ihtiyaç duyduğu enerjiyi sağlar. Kalbi göğüs kafesi içindeki mekanik darbelerden koruyan yumuşak bir yastık görevi görür. Ayrıca damarları koruyan, esnek tutan ve tıkanmaları önleyen çok faydalı hormonlar üretir. Ancak kişi fazla kilo aldığında, obezite geliştiğinde veya metabolizması bozulduğunda bu dostane yapı tamamen değişir ve kalbi içten içe çürüten bir düşmana dönüşür.

Sağlıklı epikardiyal yağın kalbe sunduğu faydalar şunlardır:

• Enerji
• Yastıklama
• Isı
• Koruma
• Hormonlar

Epikardiyum Yağlanması Kalp Damar Tıkanıklığını Nasıl Tetikler?

Kilo alımı ve metabolik sorunlarla birlikte kalbin etrafındaki bu yağ hücreleri şişer, hastalanır ve yapısı bozulur. Artık enerji sağlayan faydalı bir depo olmak yerine, vücuda sürekli iltihap sinyalleri gönderen aktif bir zehir fabrikası gibi çalışmaya başlarlar. Arada hiçbir koruyucu duvar olmadığı için, bu yağ hücrelerinin ürettiği iltihap maddeleri doğrudan altlarından geçmekte olan koroner kalp damarlarının üzerine akar.

Bu durum damarların dışarıdan içeriye doğru hastalanmasına neden olur. İltihap maddeleri damarın iç yüzeyine ulaştığında, damarın pürüzsüz ve kaygan yapısı bozulur. Damar yüzeyi adeta yapışkan bir banta dönüşür. Kanın içinde dolaşan kolesterol, yağ parçacıkları ve pıhtılaşma hücreleri bu yapışkan yüzeye tutunmaya başlar. Zamanla bu birikintiler büyür, sertleşir ve kalbi besleyen damarın içini tamamen tıkayan plaklara dönüşür. Yani kalp krizi dediğimiz olay, sadece yediğimiz yemeklerdeki kolesterolden değil aynı zamanda kalbimizin etrafındaki yağın ürettiği bu sinsi iltihaptan kaynaklanır.

Damar tıkanıklığını hızlandıran faktörler şunlardır:

• İltihap
• Kolesterol
• Stres
• Tansiyon

Epikardiyum Yağ Kalınlığı Hastalıkların Teşhisinde Nasıl Kullanılır?

Kalbimizin etrafındaki yağın tehlikeli boyutlara ulaşıp ulaşmadığını bilmek, hastalıklar daha ortaya çıkmadan önlem alabilmemiz için çok kıymetlidir. Neyse ki bunu ölçmek için hastanın canını yakacak veya radyasyon verecek işlemlere ihtiyacımız yoktur. Standart bir ekokardiyografi, yani hepimizin bildiği kalp ultrasonu, bu gizli tehlikeyi gözler önüne sermek için yeterlidir. Ultrason cihazıyla kalbin sağ tarafına bakarak, dış zar ile kalp kası arasındaki yağ tabakasının kalınlığı milimetrik olarak ölçülebilir.

Elde edilen veriler oldukça çarpıcıdır. Kalp damar tıkanıklığı olan hastalarda bu yağ tabakasının kalınlığı, sağlıklı bireylere göre belirgin şekilde daha fazladır. Özellikle kadın hastalarda bu kalınlığın belli bir sınırı geçmesi, henüz hiçbir şikayet olmasa bile damarlarda gizli bir tıkanıklık sürecinin çoktan başladığını gösteren çok güçlü bir alarmdır. Bu kalınlaşma, kan tahlillerinde de kendini belli eder; bağışıklık sisteminin stres altında olduğunu ve vücutta genel bir iltihap durumu olduğunu gösteren değerler hızla yükselir.

Teşhis aşamasında dikkat edilen unsurlar şunlardır:

• Kalınlık
• Yaş
• Kilo
• Kan

Kalp Kapakçığı Hastalıkları İle Epikardiyum Yağı Arasında Bir İlişki Var mıdır?

Uzun yıllar boyunca epikardiyal yağın sadece kalbi besleyen ince damarlara zarar verdiği düşünüldü. Ancak yapılan son derece detaylı incelemeler, bu hastalıklı yağdan sızan zehirli iltihap maddelerinin kalbin çok daha derinlerine, ta kapakçıklara kadar ulaşabildiğini kanıtlamıştır. Kalp kapakçıkları, kanın doğru yönde akmasını sağlayan, ipek gibi ince ve esnek kapılardır.

Özellikle kalpten vücuda kan pompalayan ana kapı olan aort kapağı, bu durumdan çok ciddi şekilde etkilenir. Dışarıdan gelen sürekli iltihap bombardımanı altında kalan bu narin kapakçık zamanla esnekliğini yitirir, kalınlaşır ve üzerinde taş gibi sert kireç birikintileri oluşmaya başlar. Eğer bir hastanın kalp kapağı tamamen kireçlenmiş ve değiştirilmesi gerekiyorsa, kalbinin etrafındaki yağ tabakasının da çok kalın olduğunu rahatlıkla görebiliyoruz. Bu da bize, hastalıkların birbirinden bağımsız olmadığını, kalpteki her sorunun birbirini tetiklediğini açıkça göstermektedir.

Etkilenen kalp yapıları şunlardır:

• Aort
• Mitral
• Triküspit
• Pulmoner

Kalp Ritim Bozukluklarında Epikardiyum Üzerinden Neden Müdahale Edilir?

Kalbimiz aslında kusursuz bir elektrik santralidir. Kendi ürettiği elektrik akımları sayesinde çok düzenli bir ritimle kasılır ve gevşer. Ancak bazen kalbin içindeki hücrelerde elektriksel arızalar meydana gelir ve “kısa devre” oluşur. Bu kısa devreler kalbin aniden çok hızlı atmasına, düzeninin bozulmasına ve kişinin bayılmasına kadar gidecek ritim bozukluklarına neden olur. Geleneksel tedavilerde kasıktaki damarlardan girilip kalbin içine kadar ilerlenerek bu arızalı noktalar bulunup yakılır veya dondurulur.

Ancak sorun her zaman kalbin iç yüzeyinde olmaz. Bazı hastalarda bu arızalı elektrik odakları kalbin çok derinlerinde veya doğrudan dış zarında, yani epikardiyumda yer alır. İnsan kalbinin kas duvarı oldukça kalındır. İçeriden verdiğimiz enerji, dışarıdaki arızalı noktaya ulaşmakta yetersiz kalabilir. İşte böyle durumlarda geleneksel damar içi yöntemler işe yaramaz ve doğrudan kalbin dışından, göğüs kafesinin altından yaklaşarak müdahale etmemiz gerekir. Bu hayati yönteme epikardiyal ablasyon adını veriyoruz.

Bu müdahalenin gerektiği başlıca durumlar şunlardır:

• Taşikardi
• Çarpıntı
• Displazi
• Sendromlar

Epikardiyum Ablasyon İşlemi Hangi Teknolojilerle Yapılır ve Güvenli midir?

Kalbin dışından müdahale etmek, son derece yüksek teknoloji ve büyük bir hassasiyet gerektiren bir işlemdir. Damar içinden değil doğrudan göğüs kafesinin hemen altından özel iğnelerle kalbi çevreleyen o incecik zarın içine girilir. Bu zar ağrıya çok duyarlı olduğu için işlemler hastanın hiçbir şey hissetmemesi adına genellikle tam bir uyku halinde gerçekleştirilir.

Cerrahın o arızalı milimetrik noktayı bulabilmesi için çok gelişmiş üç boyutlu haritalama sistemleri kullanılır. Bu sistemler, kalbin elektrik akımlarını saniyeler içinde bilgisayar ekranına gerçeğe birebir uygun renkli bir harita olarak yansıtır ve hatanın yerini kusursuz bir GPS gibi bulur. Ayrıca kullandığımız özel aletlerin uçlarında akıllı sensörler vardır. Bu sensörler, kalbe ne kadar baskı uyguladığımızı anında ölçerek kalbin zarar görmesini engeller. Doğru donanım ve tecrübeyle yapıldığında bu işlem son derece güvenlidir ve hastaları bir ömür boyu kullanmak zorunda kalacakları ağır ritim ilaçlarından kurtarabilmektedir.

İşlem sırasında kullanılan teknolojiler şunlardır:

• Haritalama
• Sensörler
• Kateterler
• Ekranlar

Kalp Pili Bazı Durumlarda Neden Doğrudan Epikardiyum Üzerine Takılır?

Kalbin yavaş çalışması veya zaman zaman duraklaması durumunda hastalarımıza kalp pili takılması gerekir. Klasik yöntemde köprücük kemiğinin altındaki toplardamardan bir kablo ilerletilerek kalbin içine sabitlenir. Ancak bazı hastalarımızın anatomik yapıları veya geçmiş hastalıkları bu klasik yöntemin kullanılmasına kesinlikle izin vermez.

Örneğin hastanın kalbinin içinde daha önceden takılmış metal, mekanik bir kapak varsa, kabloyu bu hareketli metalin içinden geçirmek felaketle sonuçlanabilir; kablo kopabilir veya kapağı bozabilir. Bazen de kalbin içinde çok ciddi, inatçı bakteriyel enfeksiyonlar bulunabilir ve enfeksiyonlu bir alana yabancı bir cisim koymak tüm vücudu tehlikeye atar. Bu gibi mecburi hallerde, küçük bir cerrahi kesiyle kalbin dış zarına ulaşıyoruz. Pilin kablolarını damar içinden göndermek yerine, doğrudan kalbin dış yüzeyine kendi ellerimizle dikerek sabitliyoruz. Hastanın hayatını kurtaran bu yöntem farklı durumlara ne kadar esnek uyum sağlayabildiğimizi gösterir.

Dışarıdan pil takılmasını gerektiren durumlar şunlardır:

• Kapaklar
• Enfeksiyonlar
• Anomaliler
• Tıkanıklıklar

Üç Boyutlu Biyolojik Yamalar Gelecekte Epikardiyum Üzerinden Kalp Yetmezliğini Nasıl Tedavi Edebilir?

Kalp krizi geçiren bir hastada en büyük sorun, kalbe kan gitmediği için bazı kas dokularının tamamen ölmesidir. Ölen hücrelerin yerine işe yaramaz bir yara dokusu oluşur ve bu durum zaman içinde kalbin kasılma gücünü azaltarak kalp yetmezliğine zemin hazırlar. Bugüne kadar bozulan damarları değiştirmeyi veya kapakları tamir etmeyi çok iyi öğrendik. Ancak geleceğin tıbbındaki asıl hedefimiz sadece tamir etmek değil ölen dokuyu yeniden canlandırmaktır.

Günümüzde laboratuvar ortamında hastanın kendi hücreleri ve vücutla tamamen uyumlu malzemeler kullanılarak üç boyutlu yazıcılarla canlı doku yamaları üretilebiliyor. Bu akıllı biyolojik yamalar, ameliyat sırasında hasarlı bölgenin hemen üzerine, yani epikardiyuma yerleştiriliyor. Yüzeye tutunan bu yamalar, altındaki ölü dokuya yeni kılcal damarlar çekmek ve o bölgedeki uyuyan hücreleri onarım için uyandırmak üzere özel sinyaller gönderiyor. Henüz çok yeni bir teknoloji olmasına rağmen bu yamaların kullanıldığı dokuların canlandığı ve kalbin toparlanma sürecinin hızlandığı görülmektedir. Gelecekte bir bypass ameliyatı yaparken aynı zamanda bu yamaları da kullanarak kalbi tamamen sıfırlamak mümkün olabilecektir.

Bu akıllı yamaların temel bileşenleri şunlardır:

• Hücreler
• Hidrojeller
• Proteinler
• İskeletler

Kalp Ameliyatı Sırasında Epikardiyum Üzerindeki Damarlarda Kan Akımı Nasıl Ölçülür?

Koroner bypass ameliyatının amacı oldukça nettir: Tıkanmış olan kalp damarının ilerisine vücudun başka bir yerinden alınan temiz bir damar ile yeni bir köprü kurmak ve kalbi yeniden kanlandırmak. Cerrah olarak işlemi bitirdiğinizde her şey kusursuz görünebilir. Damarlar mükemmel şekilde dikilmiş olabilir. Ancak sadece gözle bakarak o damarın içinden yeterince kan geçip geçmediğini kesin olarak anlamak imkansızdır. Göğüs kafesi kapatıldıktan sonra fark edilecek en ufak bir tıkanıklık veya akım sorunu, hasta için hayati tehlike yaratır.

Bunun önüne geçmek için ameliyatı sonlandırmadan hemen önce, doğrudan kalbin dış yüzeyindeki yeni dikilmiş damarların üzerine minik ultrasonik akım ölçer problar yerleştiririz. Bu cihaz, damarın içinden saniyede ne kadar kan aktığını, kanın hangi hızla ilerlediğini ve ileride bir dirençle karşılaşıp karşılaşmadığını bilgisayar ekranında bize anlık olarak gösterir. Eğer akım belli bir güvenli sınırın altındaysa, hiç vakit kaybetmeden dikişleri kontrol eder, olası bir bükülmeyi düzeltir ve kalbe giden kan miktarını garanti altına alırız.

Akımı düşüren teknik sorunlar şunlardır:

• Spazm
• Kıvrılma
• Darlık
• Kireçlenme

Kalp Ameliyatı Sonrası Epikardiyum İyileşme Sürecinde Nelere Dikkat Edilmelidir?

İster bypass yapılmış olsun, ister kalp kapakçığı değiştirilmiş olsun, isterse farklı bir cerrahi müdahale gerçekleştirilmiş olsun; göğüs kafesi açılıp kalbin dış yüzeyi işlem gördüğünde iyileşme süreci çok dikkatli yönetilmelidir. Kalbin en dış dokusu olan epikardiyum ve onu saran zarlar onarıldıktan sonra tamamen kaynaşması ve iyileşmesi haftalar alır.

Bu süreçte en çok istemediğimiz durum kalbin etrafında aşırı sıvı birikmesi veya zarların göğüs kafesi içindeki diğer dokulara anormal şekilde yapışmasıdır. Bunu önlemek için ameliyattan çıkan her hastanın vücut dengesinin, kan şekerinin ve mineral düzeylerinin çok sıkı takip edilmesi gerekir. Ayrıca mekanik olarak kalbin etrafındaki dokuların rahatlaması ve akciğerlerin tam kapasite çalışabilmesi için hastaların özel üfleme aletleriyle nefes egzersizleri yapması şarttır. Hastaların mümkün olan en kısa sürede yataktan kalkarak kısa ve kontrollü yürüyüşler yapması, hem kan dolaşımını canlandırır hem de iyileşmeyi hücre seviyesinde hızlandırarak kalbin dış dokularının sağlıklı bir şekilde formuna kavuşmasını sağlar.

İyileşmeyi hızlandıran temel adımlar şunlardır:

• Egzersizler
• Yürüyüşler
• Beslenme
• Dinlenme

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul, 25 yılı aşkın deneyime sahip bir Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır. Türkiye’de kapalı kalp ve atan kalpte bypass ameliyatlarının öncülerindendir. Bugüne kadar binlerce başarılı ameliyat gerçekleştirmiş, ulusal ve uluslararası dergilerde 100’den fazla bilimsel makale yayımlamıştır.