Koroner arter hastalığının tedavisinde “bypass mı stent mi?” sorusunun yanıtı, hastanın damar yapısının karmaşıklığına ve diyabet gibi ek hastalıkların varlığına bağlı olarak değişir. Genel kural olarak bypass (KABG) ameliyatı; çoklu damar hastalığı, yüksek anatomik karmaşıklık veya eşlik eden şeker hastalığı varlığında, kanıtlanmış uzun vadeli sağkalım avantajları nedeniyle stente (PKG) üstün gelir. Stent ise, anatomik olarak daha basit, tek damar veya odaklanmış (fokal) darlıklar için tercih edilen, daha hızlı iyileşme süreci sunan minimal invaziv bir revaskülarizasyon yöntemidir.
“Stent” işlemi nedir ve nasıl çalışır?
Stent işlemi, cerrahi olmayan, “minimal invaziv” bir yöntemdir. Genellikle lokal anestezi altında, “anjiyo” laboratuvarında yapılır. Büyük bir kesi yoktur; çoğunlukla el bileğinden veya kasıktan ince bir borucuk (kateter) yardımıyla damar sistemine girilir.
Bu kateter, kalbi besleyen tıkalı damara kadar ilerletilir. Önce, daralmış olan bölgeye bir balon gönderilir ve şişirilerek oradaki plak (yağ birikintisi) ezilir ve damar yolu açılır. Ancak sadece balonla açılan damarların yeniden daralma riski olabilir.
Bu riski en aza indirmek için, açılan bölgeye “stent” adı verilen, genellikle ilaç kaplı özel bir metal kafes yerleştirilir. Bu stent, damar duvarına adeta bir “iskele” gibi destek olarak onun tekrar kapanmasını engeller. Üzerindeki ilaç ise, o bölgede yeniden bir daralmaya yol açabilecek aşırı hücre çoğalmasını baskılar. Stent, özellikle tek bir damardaki belirgin, kısa darlıklar için hızlı ve etkili bir çözümdür.
“Bypass” ameliyatı nedir ve felsefesi nedir?
Koroner Arter Bypass ameliyatı bir açık kalp ameliyatıdır ve felsefesi stentten tamamen farklıdır. Stent mevcut darlığı “içeriden açmayı” hedeflerken, bypass tıkalı bölgeyi “aşmayı” hedefler. Tıpkı trafikte sıkışan bir ana yolu, yeni bir “çevre yolu” veya “köprü” yaparak aşmak gibi.
Ameliyat sırasında, vücudun başka bir yerinden alınan sağlıklı bir kan damarı (buna ‘greft’ denir) kullanılır. Bu yeni yolları (greftleri) oluşturmak için en sık kullandığımız damarlar şunlardır:
- Göğüs duvarı atardamarı (LİMA)
- Koldan alınan atardamar (Radiyal arter)
- Bacaktan alınan toplardamar (Safen ven)
Cerrah, bu sağlıklı yedek damarın bir ucunu ana atardamar olan aorta, diğer ucunu ise koroner arterin tıkalı olan kısmının ilerisine diker. Böylece kanın tıkalı bölgeden geçmesine gerek kalmaz; kan, bu yeni oluşturulan “köprü” üzerinden doğrudan kalp kasına ulaşır. Özellikle göğüs atardamarı (LİMA) kullanılarak yapılan bypass’lar, on yıllar boyunca açık kalarak mükemmel uzun vadeli sonuçlar sağlar.
Stent ve Bypass arasındaki en temel fark nedir?
Bu iki yöntem arasındaki seçim, sadece birinin ameliyat olup diğerinin olmaması değildir; bu hastalığa yaklaşımda köklü bir felsefe farkıdır.
Stent, odaklanmış (fokal) bir tedavidir. Yalnızca o anda belirgin darlığa neden olan “sorunlu” lezyonu tedavi eder. Eğer aynı damarın daha üst kısımlarında o anda ciddi darlığa yol açmayan ancak ileride sorun çıkarma potansiyeli olan başka plaklar varsa, stent bu plaklara bir müdahalede bulunmaz.
Bypass, kapsamlı bir tedavidir. Bir bypass grefti, damarın tıkalı olan bölgesinin ilerisine dikildiğinde, kalp kasının o bölgesini, sadece mevcut tıkanıklığa karşı değil aynı zamanda o damarın tüm üst segmentine karşı da korumuş olur. O damarın üst kısımlarındaki mevcut veya gelecekte oluşabilecek tüm darlıklar “bypass edilmiş” (aşılmış) olur.
Bu mekanik fark, bypass ameliyatının, özellikle yaygın ve karmaşık hastalığı olanlarda, hastayı gelecekteki kalp krizlerine karşı neden daha iyi koruduğunu büyük ölçüde açıklar.
“Tam Tedavi” hedefi bypass veya stent kararını nasıl etkiler?
Tedavideki ideal amaç “Tam Revaskülarizasyon” (CR) yani “Tam Tedavi” elde etmektir. Bu kalpteki kan akışını kısıtlayan tüm anlamlı darlıkların tedavi edilmesi anlamına gelir. Tedavi edilmemiş anlamlı darlıkların geride bırakılmasına ise “Eksik Tedavi” (IR) denir.
Bilimsel kanıtlar, hangi yöntem seçilirse seçilsin, “tam tedavi” sağlanan hastaların uzun vadede daha az kalp krizi geçirdiğini ve yaşam sürelerinin daha uzun olduğunu net bir şekilde göstermektedir.
Buradaki kritik nokta şudur: Hastalığın anatomisi karmaşıklaştıkça (örneğin çok sayıda darlık, damarların tam tıkalı olması veya ileri derecede kireçlenme) stent ile “tam tedavi” sağlamak teknik olarak zorlaşır, hatta imkansız hale gelebilir. Bypass ameliyatı ise, doğası gereği, en karmaşık damar yapılarında bile genellikle “tam tedavi” hedefine ulaşabilen yöntemdir.
Hastalığın karmaşıklığını (Anatomi) ölçmek için ne kullanılır?
Her hastanın damar yapısı ve hastalığının yaygınlığı farklıdır. Bazı hastalıklar “basit”, bazıları ise “çok karmaşık” olabilir. Tedavi kararı vermeden önce bu karmaşıklığı objektif olarak ölçmemiz gerekir. Bunun için “SYNTAX Skoru” adı verilen uluslararası geçerliliği olan bir puanlama sistemi kullanırız. Hastanın anjiyo filmine bakılarak darlıkların sayısı, yeri, kireçlenme derecesi, damar çatallanmaları gibi birçok teknik detay puanlanır.
Düşük bir skor (örn. 22’nin altı) hastalığın anatomik olarak “basit” olduğunu gösterir. Bu durumda hem stent hem de bypass mükemmel ve birbirine eşdeğer (Sınıf I öneri) seçeneklerdir. Karar, hasta ve doktorun ortak tercihine bırakılabilir.
Ancak skor yükseldikçe (örn. 23-32 arası), hastalık “orta karmaşıklıkta” demektir ve bypass ameliyatı stente göre tercih edilmeye başlanır (Bypass Sınıf I, Stent Sınıf IIb).
Eğer skor çok yüksekse (örn. 33 ve üzeri), bu “çok karmaşık” bir hastalık demektir. Bu gruptaki kanıtlar çok nettir: Bypass ameliyatı tek önerilen seçenektir (Sınıf I). Bu hastalara stent uygulamak, uzun vadede artan ölüm ve kalp krizi riskleri nedeniyle “zararlı” (Sınıf III) kabul edilir.
Şeker (Diyabet) hastalığı olanlarda bypass veya stent tercihi değişir mi?
Evet, hem de çok net bir şekilde değişir. Şeker hastalığı (Diyabet), sadece kan şekeri yüksekliği değildir; damar duvarlarını daha yaygın, daha agresif ve daha hızlı ilerleyen bir şekilde tutan özel bir damar hastalığı durumudur.
Bu hasta grubundaki bilimsel kanıtlar tartışmaya açık değildir: Çok damar hastalığı (birden fazla damarı tıkalı) olan diyabetik hastalarda, bypass ameliyatı stente kıyasla kesin olarak tercih edilen tedavi yöntemidir.
Bu tıp kılavuzlarındaki en güçlü öneri düzeyi olan “Sınıf IA” bir öneridir. Bunun nedeni, 10 yılı aşan uzun dönemli takip çalışmalarının, bu özel hasta grubunda bypass ameliyatının, stente kıyasla yaşam süresini (sağkalım) uzattığını ve kalp krizi riskini anlamlı derecede daha fazla azalttığını şüpheye yer bırakmayacak şekilde göstermiş olmasıdır.
İyileşme süreci ve yaşam kalitesi açısından bypass ve stent nasıl karşılaştırılır?
İki yöntem arasındaki en belirgin fark, iyileşme sürecidir. Bu durum “tavşan ile kaplumbağa” yarışına benzetilebilir.
- Stent (Tavşan): Bir “sprint” koşucusudur. İşlem minimal invazivdir, hasta 1-2 günde taburcu olur ve birkaç gün içinde normal hayatına döner. Ameliyatın getirdiği ağrı, kesi yeri iyileşmesi gibi yükler yoktur. Bu nedenle işlemden sonraki ilk 1 ayda yaşam kalitesi bypass’a göre çok daha iyidir.
- Bypass (Kaplumbağa): Bir “maraton” koşucusudur. Büyük bir cerrahi işlemdir. Hastanede kalış süresi ortalama 5-7 gün, göğüs kemiğinin tam kaynaması ve hastanın tam iyileşmesi ise 2 ila 3 ay sürebilir. Bu nedenle ilk 1-3 ayda yaşam kalitesi, cerrahinin getirdiği fiziksel kısıtlılıklar nedeniyle stente göre daha düşüktür.
- Yarışın Sonucu: Ancak 6. aydan ve özellikle 1. yıldan itibaren roller değişir. Bypass ameliyatı daha eksiksiz ve dayanıklı bir tedavi sağladığı için (özellikle karmaşık hastalarda), bypass olan hastalar stente kıyasla daha az göğüs ağrısı (anjina) yaşar ve uzun vadede yaşam kaliteleri stent grubunu yakalar ve geçer.
Bypass veya Stent kararını kim ve nasıl verir? “Kalp Takımı” nedir?
Geçmişte bu karar bazen tek bir doktor tarafından verilebiliyordu. Ancak modern kardiyak bakımda, bu kadar karmaşık ve hayati bir karar, multidisipliner bir “Kalp Takımı” (Heart Team) yaklaşımını gerektirir. Bu uluslararası kılavuzlarda en üst düzey (Sınıf I) öneridir.
Kalp Takımı, hastanın durumuyla ilgilenen tüm uzmanların bir araya geldiği bir konsey demektir. Bu takımın ana üyeleri şunlardır:
- Girişimsel kardiyolog (Stent işlemini yapan doktor)
- Kalp ve damar cerrahı (Bypass ameliyatını yapan doktor)
- Kardiyolog (Hastayı takip eden ve tanı koyan doktor)
- Kalp anestezisi uzmanı
Bu ekip, hastanın anjiyografisini, SYNTAX skorunu, diyabet gibi ek hastalıklarını ve hastanın kendi önceliklerini (hızlı iyileşme mi, uzun vadeli dayanıklılık mı?) birlikte değerlendirir. Amaç hastaya “kanıta dayalı ve tarafsız tedavi seçeneklerini” sunmak için her bir yöntemin risklerini ve faydalarını topluca tartmaktır. Nihai karar, bu bilimsel veriler ışığında, hasta ile birlikte “Ortak Karar Verme” süreciyle alınır.
Prof. Dr. Yavuz Beşoğul, 25 yılı aşkın deneyime sahip bir Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır. Türkiye’de kapalı kalp ve atan kalpte bypass ameliyatlarının öncülerindendir. Bugüne kadar binlerce başarılı ameliyat gerçekleştirmiş, ulusal ve uluslararası dergilerde 100’den fazla bilimsel makale yayımlamıştır.
