Akciğer Grafisi Nedir ve Nasıl Çekilir?

Akciğer grafisi, göğüs bölgesinin röntgen cihazı ile görüntülenmesi yoluyla akciğer, kalp ve göğüs duvarı yapılarını değerlendiren temel bir tanı yöntemidir. Düşük dozda radyasyon kullanılır ve genellikle ilk basamak görüntüleme testlerinden biridir.

Akciğer grafisinin kullanım alanları, zatürre, tüberküloz, akciğer tümörleri, plevral sıvı, kaburga kırıkları ve kalp büyümesi gibi durumların tespitini kapsar. Ayrıca tedavi sonrası iyileşme sürecini takip etmek için de kullanılır.

Akciğer grafisi çekim süreci, hastanın dik pozisyonda durması ve derin nefes alarak kısa süre hareketsiz kalması ile tamamlanır. Ön-arka (PA) ve yan pozisyon çekimleri, tanısal doğruluğu artırır.

Akciğer grafisi sonuçları, radyoloji uzmanı tarafından değerlendirilir ve bulgular klinik verilerle birlikte yorumlanır. Gerekli durumlarda bilgisayarlı tomografi gibi ileri görüntüleme yöntemleri ile tanı desteklenir.

Akciğer Grafisi Nedir?

Akciğer grafisi, göğüs bölgesinin röntgen ile görüntülenmesiyle akciğerler, kalp ve göğüs duvarı hakkında bilgi veren tanı yöntemidir. Zatürre, tüberküloz, akciğer kanseri, kalp büyümesi, plevral efüzyon gibi birçok hastalığın ilk değerlendirmesinde kullanılır. Hızlı, düşük doz radyasyon içeren ve yaygın olarak kullanılan bir görüntüleme yöntemidir. Tanı koymada ve hastalıkların takibinde önemli rol oynar.

Akciğer Grafisinde Görüntü Nasıl Oluşur?

Akciğer grafisi, temelinde X-ışını adı verilen özel bir radyasyon türü kullanılarak vücudun bir nevi gölge oyununu bir filme aktarma işlemidir. Bu süreçte X-ışını demeti vücuttan geçerken, karşılaştığı dokuların yoğunluğuna göre farklı oranlarda emilir. Tıpkı güneş ışığının bir camdan kolayca geçip bir duvardan geçememesi gibi, X-ışınları da bazı dokulardan rahatça geçerken bazılarında takılır. İşte bu “geçme” ve “takılma” oranlarındaki fark, röntgen filminde gördüğümüz siyah, beyaz ve gri tonlamalı o meşhur görüntüyü oluşturur.

Görüntü üzerindeki farklı yapıların renkleri şu şekilde oluşur:

Yoğun Yapılar: Kemikler, kalsiyum birikintileri veya cerrahi sırasında kullanılan metal implantlar gibi yoğunluğu çok yüksek olan yapılar X-ışınlarını neredeyse tamamen engeller. Bu nedenle film üzerinde parlak beyaz renkte görünürler. Kalp ameliyatlarında kullanılan sternum telleri, protez kapak halkaları veya damar klipsleri bu sayede net bir şekilde seçilebilir.

Orta Yoğunluktaki Yapılar: Kalp, büyük damarlar, kas dokusu ve diyafram gibi yapılar X-ışınlarının bir kısmını emip bir kısmını geçirir. Bu dokular filmde gri rengin çeşitli tonlarında belirir. Örneğin akciğer zarları arasında sıvı birikmesi (plevral efüzyon) veya akciğer ödemi gibi durumlarda da bu sıvılar gri bir opaklık oluşturarak altlarındaki normal dokuyu örtebilir.

Düşük Yoğunluktaki Yapılar: Akciğerlerin içi hava ile dolu olduğu için yoğunlukları çok düşüktür. Bu nedenle X-ışınlarını neredeyse hiç emmezler ve ışınların rahatça geçmesine izin verirler. Bu yüzden sağlıklı akciğer dokusu, film üzerinde siyah veya koyu renkli olarak görünür.

Bu görüntünün netliği ve tanısal değeri, radyoloji teknisyeninin ayarladığı bazı teknik faktörlere doğrudan bağlıdır. Göğüs grafilerinde genellikle “yüksek kVp” adı verilen bir teknik kullanılır. Bunun sebebi, yüksek enerjili ışınların, kalbin ve ana damarların bulunduğu yoğun orta göğüs bölgesini (mediasten) daha iyi delip geçerek arkasındaki omurga veya aort gibi yapıları da görünür kılmasıdır. Kalp ve damar cerrahisi için bu detayları görebilmek hayati önem taşır. Akciğer grafisi iyonlaştırıcı radyasyon içerse de modern cihazlarla alınan dozun, günlük hayatta doğadan aldığımız radyasyonun birkaç günlük miktarına eşdeğer olduğunu ve oldukça düşük olduğunu belirtmekte fayda var.

Akciğer Grafisi Nasıl Çekilir ve Neden Farklı Çekimlere İhtiyaç Duyulur?

Göğüs bölgesinin tam ve doğru bir şekilde değerlendirilebilmesi için genellikle en az iki farklı açıdan çekim yapılması esastır. Bunu, bir binanın hem ön cephesinin hem de yan cephesinin fotoğrafını çekmeye benzetebiliriz. Tek bir açı, bize üç boyutlu yapılar hakkında yeterli bilgiyi vermez. Hangi çekimlerin yapılacağı, hastanın genel durumuna ve neyi araştırdığımıza bağlı olarak değişir.

PA Akciğer Grafisi Nasıl Çekilir ve Neden Altın Standarttır?

PA (Posteroanterior) akciğer grafisi, kalp, ana damarlar ve akciğerlerin anatomik olarak en doğru, en az bozulmuş görüntüsünü sunduğu için tüm dünyada “altın standart” olarak kabul edilir. Bu çekimin yapılabilmesi için hastanın ayakta durabilmesi ve bazı basit komutları yerine getirebilmesi gerekir.

Çekim sırasında hasta, göğsünü röntgen filminin yerleştirildiği ve “detektör” adı verilen panele sıkıca yaslar. Röntgen cihazının ışın üreten kısmı ise hastanın arkasında, genellikle 1.80 metre gibi bir mesafede konumlandırılır. Işınlar arkadan öne doğru hareket ederek filme ulaşır. Bu pozisyonun seçilmesi tesadüf değildir. Kalp, göğüs kafesimizin ön kısmında yer alan bir organ olduğu için bu pozisyonda filme en yakın konumda olur. Bir nesne filme ne kadar yakınsa, gölgesi o kadar gerçeğe yakın boyutta çıkar. Bu sayede kalbin filmde olduğundan daha büyük görünmesi (magnifikasyon) engellenmiş olur.

Çekim sırasında hastadan istenen bazı basit hareketler de görüntü kalitesi için kritik öneme sahiptir. Hastadan omuzlarını öne doğru yuvarlaması veya cihaza “sarılması” istenir. Bu hareket, kürek kemiklerini (skapula) akciğerlerin üzerine gölge yapmaktan kurtarır ve bu kemiklerin yanlışlıkla bir akciğer lekesi olarak yorumlanmasının önüne geçer. Çenenin yukarı kaldırılması akciğerlerin tepe noktalarını, omuzların aşağı bastırılması ise köprücük kemiklerini bu tepe noktalarından uzaklaştırır. Son olarak hastadan derin bir nefes alıp tutması istenir. Genellikle ikinci kez derin bir nefes aldırılması, akciğerlerin maksimum seviyede havayla dolmasını sağlayarak kalp ve diyafram sınırlarını keskinleştirir ve genel görüntü kalitesini mükemmele yaklaştırır.

Lateral (Yan) Grafi Çekimi Neden Gereklidir?

Yan grafi, önden çekilen PA grafiyi tamamlayan ve ona üçüncü bir boyut katan vazgeçilmez bir parçadır. PA grafide görülen bir anormalliğin göğüs kafesinin neresinde olduğunu (önde mi, arkada mı, ortada mı) anlamamızı sağlar. Özellikle bazı “kör noktaları” aydınlatmak için paha biçilmezdir.

Yan grafinin özellikle değerli olduğu bölgeler şunlardır:

• Göğüs kemiğinin hemen arkasındaki boşluk (retrosternal boşluk)
• Kalbin tam arkasında kalan alan (retrokardiyak boşluk)
• Diyaframın arka ve en alt köşeleri
• Omurganın göğüs bölgesindeki kısmı

Ayrıca akciğer zarları arasında biriken az miktardaki sıvıyı (plevral efüzyon) saptamada yan grafi, önden çekime göre çok daha hassastır çünkü sıvı ilk olarak yerçekimiyle bu arka köşelerde birikmeye başlar. Standart çekim, hastanın sol yanını detektöre yasladığı sol lateral pozisyonudur. Bunun sebebi yine kalbin vücudun soluna daha yakın olması ve bu pozisyonda magnifikasyonun en aza indirilmesidir.

Sorunlu Akciğer Filmi Şüphesinde Hangi Özel Çekimler Kullanılır?

Bazı özel durumlarda, standart çekimlerin yanıtlayamadığı belirli soruları aydınlatmak için ek görüntülere ihtiyaç duyulabilir.

Bu özel çekim yöntemleri şunlardır:

Lateral Dekübitus: Hasta yan yatarken çekilir. Akciğerdeki bir opaklığın serbest hareket eden bir sıvı mı (efüzyon) yoksa akciğer dokusuna ait sabit bir kitle mi olduğunu ayırt etmek için idealdir.

Lordotik (Apikal) Grafi: Özellikle akciğerlerin tepe noktalarını (apkes) görüntülemek için tasarlanmıştır. Standart çekimde bu bölge genellikle köprücük kemiklerinin gölgesinde kalır. Akciğerin tepesine yerleşen ve ana damarlara veya sinirlere baskı yapabilen tümörlerin (Pancoast tümörü) değerlendirilmesinde kritik öneme sahiptir.

Oblik Grafiler: Hasta yaklaşık 45 derece sağa veya sola döndürülerek çekilir. Bu açılı çekimler, üst üste binen anatomik yapıları birbirinden ayırarak lezyonların yerini daha iyi belirlemeye veya kaburga kırıklarını incelemeye yardımcı olur.

Yatarak Çekilen Akciğer Grafisi (AP Grafi) Neden Farklı Yorumlanır?

Ayakta duramayacak kadar hasta olan veya yoğun bakımda yatan kişiler için tek seçenek Anteroposterior (AP) akciğer grafisidir. Bu çekim, taşınabilir (portabl) röntgen cihazları ile hastanın yatağının başında yapılır. AP grafi, hayat kurtarıcı bilgiler verse de yorumlanırken mutlaka akılda tutulması gereken bazı önemli geometrik farklılıklar ve yanılsamalar içerir:

AP grafideki en temel ve en önemli fark, kalp gölgesinin olduğundan büyük görünmesidir (magnifikasyon). Bunun sebebi, çekim mekaniğinin PA grafinin tam tersi olmasıdır. AP çekimde film hastanın sırtının altına konulur ve X-ışını önden verilir. Bu durumda kalp, filme daha uzakta kalır. Bir ışık kaynağına yaklaştırdığınız elinizin gölgesinin duvarda nasıl büyüdüğünü düşünün; burada da aynı prensip geçerlidir. Kalbin filme uzak olması ve çekim mesafesinin daha kısa olması, kalp gölgesinin normalden %15-20 oranında daha büyük görünmesine neden olur.

Bu durumun tanısal açıdan çok önemli bir sonucu vardır: Sadece bir AP grafiye bakarak güvenilir bir şekilde kalp büyümesi (kardiyomegali) tanısı konulamaz. Filmde büyük görünen bir kalp, sadece çekim tekniğinin bir sonucu olabilir. Ancak şu kural da geçerlidir: Eğer bir AP filmde kalp normal boyutta görünüyorsa, kalbin gerçekten büyük olmadığına emin olabiliriz, çünkü magnifikasyon etkisi onu ancak daha büyük gösterebilirdi.

AP ve özellikle sırtüstü pozisyonun getirdiği diğer yanıltıcı görünümler de vardır. Sırtüstü yatarken yerçekimi etkisiyle ana damarlar yayılarak göğsün orta bölümünün (mediasten) normalden daha geniş görünmesine neden olabilir. Bu durum bir kitle veya kanama ile karıştırılabilir. Benzer şekilde akciğer kan akışının üst bölgelere doğru yönlenmesi, kalp yetmezliğinin bir bulgusu olan “sefalizasyon” belirtisini taklit edebilir. Ayrıca AP çekimde kürek kemikleri genellikle akciğer alanları üzerine denk gelir ve akciğerlerin dış kısımlarının net bir şekilde değerlendirilmesini engeller.

Kalp Ameliyatı Sonrası Akciğer Grafisi Neden ve Ne Sıklıkla Çekilir?

Kalp ameliyatı sonrası erken dönemde, özellikle yoğun bakım sürecinde, akciğer grafisi hasta takibinin en temel ve en önemli direklerinden biridir. Ameliyat sonrası çekilen ilk film, aslında “rutin” bir işlemden çok, hem ameliyat sonrası yeni bir temel durum oluşturmak hem de işleme bağlı gelişebilecek ani ve hayatı tehdit eden komplikasyonları erken saptamak için yapılan yüksek verimli bir incelemedir.

Ameliyat sonrası bir filmi yorumlarken, her şeyi sistematik bir şekilde kontrol etmek, kritik bulguları atlamamak için çok önemlidir. Genellikle “ABCDE” olarak bilinen bir kontrol listesi kullanılır:

A (Airways – Hava Yolları): Soluk borusunun (trakea) pozisyonu ve entübasyon tüpünün yeri kontrol edilir.

B (Breathing – Solunum): Akciğerlerin havalanması, olası bir sönme (pnömotoraks) veya sıvı birikmesi (plevral efüzyon) bulguları aranır.

C (Circulation – Dolaşım): Kalp gölgesinin ve mediasten genişliğinin bir önceki filme göre değişimi ve takılı olan damar içi kateterlerin konumu değerlendirilir.

D (Diaphragm – Diyafram): Diyaframın seviyesi ve şekli incelenir.

E (Everything Else – Diğer Her Şey): Sternum (iman tahtası) telleri, cerrahi klipsler, göğüs drenleri, kalp pili gibi tüm yabancı cisimlerin durumu ve konumu gözden geçirilir.

Cerrahın, hem sık görülen ve beklenen ameliyat sonrası değişiklikleri hem de acil müdahale gerektiren komplikasyonları tanıyabilmesi gerekir.

Sık karşılaşılan ve takip edilmesi gereken durumlar şunlardır:

Atelektazi: Akciğerin bir bölümünün sönmesi. Kalp cerrahisi sonrası en sık görülen bulgudur ve genellikle fizyoterapi ile düzelir.

Plevral Efüzyon: Akciğer zarları arasında sıvı birikmesi. Küçük miktarlar normal kabul edilebilir, ancak hızla artan veya tek taraflı olan bir sıvı birikimi kanama (hemotoraks) şüphesi doğurur.

Pnömotoraks: Akciğerin sönmesi. Küçük ve stabil bir sönme genellikle takip edilebilir, ancak büyük veya tansiyon pnömotoraks dediğimiz, kalbe baskı yapan tipi acil müdahale gerektirir.

Mediastinal Kanama: Cerrahi bir acil durumdur. En önemli radyografik bulgusu, seri filmlerde mediasten gölgesinin giderek genişlemesidir.

Sternal Enfeksiyon ve Ayrılma: Sternum tellerinin kırılması, yerinden oynaması veya sternumun arkasında hava ya da sıvı birikmesi gibi bulgularla kendini gösterebilir.

Kalp Ameliyatından Önce Akciğer Grafisi İstenmesinin Sebebi Nedir?

Hiçbir şikayeti olmayan ve kalp-akciğer dışı basit bir ameliyat olacak hastalarda rutin olarak akciğer grafisi çekilmesi genellikle gerekli görülmez. Ancak kalp ve damar cerrahisi için ameliyat masasına yatacak bir hasta için durum tamamen farklıdır. Bu hasta grubunda ameliyat öncesi grafi, lüks bir tetkik değil hayati bir zorunluluktur. Bu film, cerrah için hem ameliyat sahasının bir yol haritası hem de hastanın mevcut kalp-akciğer durumunu gösteren bir temel kayıttır.

Ameliyat öncesi akciğer grafisi çekilmesini zorunlu kılan başlıca durumlar şunlardır:

• Hastanın göğüs ağrısı, nefes darlığı, inatçı öksürük veya kalp yetmezliği bulguları gibi aktif şikayetlerinin olması.
• Hastanın bilinen bir kalp veya akciğer hastalığının (KOAH, konjestif kalp yetmezliği vb.) bulunması.
• Planlanan ameliyatın kalp, akciğer veya göğüsteki diğer büyük damarları içermesi. Bu ameliyat sonrası dönemi karşılaştırmak için bir temel oluşturur.
• Hastanın ileri yaşta olması.

Ameliyat öncesi çekilen bu film, bazen cerrahi planı tamamen değiştirebilecek veya ameliyatın ertelenmesine neden olabilecek beklenmedik bulgular ortaya çıkarabilir. Örneğin filmde saptanan beklenmedik büyüklükte bir kalp, aktif kalp yetmezliği bulguları (akciğer ödemi, plevral efüzyon) veya daha önce teşhis edilmemiş ciddi bir akciğer hastalığı, ameliyatın riskini önemli ölçüde artırabilir ve öncelikle bu sorunların tedavi edilmesini gerektirebilir.

Akciğer Grafisinde Kalp Pili veya Şok Cihazı (ICD) Nasıl Görünür?

Kalp pili (pacemaker) veya şok cihazı (ICD) takıldıktan sonra, bu cihazların kalbe giden elektrotlarının (kablolarının) doğru yere yerleştirildiğini doğrulamak ve işlem sırasında istenmeyen bir komplikasyon (örneğin pnömotoraks) gelişip gelişmediğini kontrol etmek için standart olarak bir akciğer grafisi çekilir.

Bu iki cihazı grafide birbirinden ayırt etmenin en basit yolu, kalbe giden kabloların (elektrotların) görünümüne bakmaktır.

Kalp Pilleri (Pacemaker): Elektrotları, baştan sona aynı kalınlıkta, ince ve düzgün teller olarak görünür. Üzerlerinde belirgin bir kalınlaşma yoktur.

ICD’ler (Şok Cihazları): Bu cihazların en ayırıcı özelliği, sağ karıncığa (ventrikül) giden kablonun üzerinde en az bir tane kalın, parlak ve sargılı bir bölüm bulunmasıdır. “Şok coili” adı verilen bu kalın sargılar, cihaza tehlikeli ritim bozukluklarında kalbe yüksek enerjili şok verme yeteneği kazandırır. Kalp pili kablolarında bu sargılar kesinlikle bulunmaz.

Grafide sadece cihaz tipini değil aynı zamanda kabloların doğru odacıklara yerleşip yerleşmediğini de kontrol ederiz. Örneğin sağ kulakçığa (atriyum) giden kablonun ucu yan filmde öne ve yukarıya doğru karakteristik bir “J” şekli çizerken, sağ karıncığa giden kablonun ucu yine yan filmde öne ve aşağıya doğru yönelir. Eğer hastada kalp yetmezliği için kullanılan üç kablolu özel bir pil (CRT) varsa, üçüncü kablonun yan filmde arkaya doğru gittiğini görürüz; bu da onun kalbin sol tarafını uyardığını gösterir.

Akciğer Grafisi Ana Damar Hastalıkları (Aort Anevrizması, Diseksiyon) Hakkında Bilgi Verir mi?

Aort yırtılması (diseksiyon) gibi akut ve hayatı tehdit eden durumlarda akciğer grafisi, kesin tanı koymaktan çok, bir ön uyarı ve hızlı yönlendirme aracı olarak işlev görür. Amacı, ya hastanın şikayetlerini açıklayabilecek bariz başka bir neden (örneğin zatürre, akciğer sönmesi) bulmak ya da bir aort felaketi şüphesini kuvvetlendirerek hastayı zaman kaybetmeden kesin tanı yöntemi olan bilgisayarlı tomografiye yönlendirmektir. Klinik olarak aort diseksiyonu şüphesi yüksek olan bir hastada, normal çıkan bir akciğer grafisi bu şüpheyi asla ortadan kaldırmaz.

Ancak bazı grafi bulguları şüpheyi ciddi şekilde artırabilir:

Torasik Aort Anevrizması (TAA): Göğsün orta bölümündeki (mediasten) gölgenin genişlemesi veya aort damarının normal seyrinde dışa doğru bir balonlaşma (bombelik) görülmesi en sık rastlanan bulgudur.

Aort Diseksiyonu: Bu durum için grafide görülebilecek bazı ipuçları vardır:

Diseksiyondan şüphelendiren bulgular şunlar olabilir:

• Mediasten gölgesinin belirgin şekilde genişlemesi.
• Aort duvarındaki kalsiyum çizgisinin, aort gölgesinin dış kenarından içeriye doğru yer değiştirmesi (“kalsiyum belirtisi”). Bu aralık, damar duvarı katmanları arasına sızan kanı gösterir.
• Akciğer zarları arasında, özellikle sol tarafta aniden ortaya çıkan sıvı birikmesi (plevral efüzyon). Bu sızıntı veya yırtılma belirtisi olabilir.
• Akciğerin tepe kısmında bir “apikal şapka” görünümü. Bu kanın akciğerin üzerine doğru birikmesiyle oluşur.

Sıkça Sorulan Sorular

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul, 25 yılı aşkın deneyime sahip bir Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır. Türkiye’de kapalı kalp ve atan kalpte bypass ameliyatlarının öncülerindendir. Bugüne kadar binlerce başarılı ameliyat gerçekleştirmiş, ulusal ve uluslararası dergilerde 100’den fazla bilimsel makale yayımlamıştır.