Ameliyatsız Kalp Kapağı Değişimi TAVI

Ameliyatsız Kalp Kapağı Değişimi (TAVI), ileri derecede aort kapak darlığı bulunan hastalarda uygulanan, göğüs kafesi kesilmeden gerçekleştirilen modern bir kalp kapağı değiştirme ameliyatı yöntemidir. TAVI yöntemiyle kalp kapakçığı ameliyatı genellikle kasıktan girilerek anjiyo ile kalp kapağı değişimi tekniğine benzer şekilde yapılır. Bu devrim niteliğindeki TAVI kalp ameliyatı özellikle açık cerrahi için riskli kabul edilen hastalara umut olmaktadır. İşlem hastaların aort kapak değişimi sonrası yaşam kalitesinde belirgin bir artış sağlamayı ve onları kısa sürede günlük aktivitelerine döndürmeyi hedefler. Bu yaklaşım minimal invaziv doğasıyla öne çıkar.

Ameliyatsız Kalp Kapağı Değişimi (TAVI) Nedir?

TAVI (Transkateter Aort Kapak İmplantasyonu), aort kapağı darlığı olan hastalarda açık kalp ameliyatı yapılmadan, kateter yoluyla kalp kapağının değiştirilmesini sağlayan minimal invaziv bir yöntemdir. Genellikle yaşlı, yüksek cerrahi risk taşıyan veya ek hastalıkları olan hastalara uygulanır. Kasık ya da küçük bir kesi yoluyla kateter yerleştirilir ve yeni kapak, daralmış kapağın içine yerleştirilerek açılır. Hızlı iyileşme süresi ve daha az komplikasyon riski ile öne çıkar.

TAVI Yöntemiyle Kalp Kapakçığı Ameliyatı Kimler İçin Bir Seçenektir?

Bu sorunun cevabını anlayabilmek için öncelikle sorunun kaynağı olan aort darlığını basitçe anlamak gerekir. Aort kapağını, kalpten tüm vücuda temiz kan taşıyan ana borunun çıkışındaki bir kapı gibi hayal edin. Yaşla birlikte bu kapının menteşeleri kireçlenip paslanabilir. Kapı daralır ve tam açılamaz hale gelir. Kalp ise bu daracık kapıdan kanı geçirebilmek için her gün, her saat, her atışta çok daha fazla efor sarf etmek zorunda kalır. Bir süre sonra yorulur ve tüm vücut bu durumdan etkilenmeye başlar.

Bu durum hastalarımızda genellikle şu tür şikayetlere yol açar:

• Nefes darlığı
• Göğüs ağrısı
• Baş dönmesi ve bayılma

Bu şikayetlerden herhangi biri başladığında, durum ciddileşmiş demektir ve tedavi ertelenmemelidir. İşte TAVI, tam da bu noktada devreye giren modern bir çözümdür. Eskiden tek seçenek açık kalp ameliyatıyken, şimdi TAVI sayesinde çok daha geniş bir hasta grubuna yardım edebiliyoruz.

Peki, TAVI kimler için özellikle düşünülür? Güncel tıbbi yaklaşımlar, hasta seçiminde birkaç ana grubu önceliklendirir. Özellikle 80 yaşın üzerindeki hastalarımızda, vücudun büyük bir ameliyatın getireceği stresi kaldıramayabileceği düşünülerek TAVI genellikle ilk tercih olur. Benzer şekilde 75 yaş ve üzeri veya yaşı daha genç olsa bile akciğer, böbrek gibi başka organlarında ciddi rahatsızlıkları bulunan, yani cerrahi riski yüksek olan hastalar için de TAVI en mantıklı seçenektir.

65 ile 80 yaş arasındaki hasta grubunda ise durum biraz daha farklıdır. Bu yaş aralığında TAVI ve açık kalp ameliyatı (SAVR), iki geçerli ve etkili tedavi yöntemidir. Bu noktada karar, tek bir hekim tarafından değil bir “Kalp Takımı” tarafından, hasta ile birlikte verilir. Hastanın genel sağlık durumu damar yapısının TAVI’ye uygun olup olmadığı, beklentileri ve kendi tercihi, bu kararda belirleyici rol oynar. Unutulmamalıdır ki bazı hastalar için (örneğin çok genç ve başka hiçbir sağlık sorunu olmayanlar) kanıtlanmış çok uzun dönem sonuçları nedeniyle açık ameliyat hala en iyi seçenek olabilir. Bu tamamen kişiye özel bir karardır.

TAVI İçin Hasta Değerlendirmesi ve ‘Kalp Takımı’ Kararı Nasıl Alınır?

Bir hastanın TAVI için uygun olup olmadığına karar vermek, bir bulmacanın parçalarını birleştirmeye benzer. Bu tek bir doktorun tek bir filme bakarak vereceği bir karar değildir. Aksine, farklı uzmanlık alanlarından hekimlerin bir araya gelerek hastayı her yönüyle ele aldığı, adeta bir konsey toplantısıdır. Biz bu yaklaşıma “Kalp Takımı” diyoruz ve bu modern kalp tedavisinin vazgeçilmez bir güvenlik ve kalite standardıdır. Bu takımda girişimsel kardiyolog, kalp ve damar cerrahı, kalp anestezisti ve görüntüleme uzmanı gibi hekimler bulunur:

Bu takımın değerlendirmesi birkaç temel adımdan oluşur:

• Hastanın şikayetlerinin dinlenmesi
• Ekokardiyografi (EKO) ile kapak darlığının teyidi
• Cerrahi risk skorlarının hesaplanması
• Tomografi ile damar ve kapak yapısının incelenmesi
• Diğer organ fonksiyonlarının kontrolü

Değerlendirme süreci, hastanın hikayesini dinlemekle başlar. Yaşadığı zorluklar, ne zaman nefesinin kesildiği, göğsündeki ağrının karakteri gibi detaylar bizim için çok değerlidir. Sonrasında ekokardiyografi (EKO) ile kapaktaki darlığın derecesi ve kalbin ne kadar etkilendiği net bir şekilde ortaya konur.

Ardından, uluslararası kabul görmüş risk hesaplama sistemleri (STS ve EuroSCORE gibi) ile hastanın açık bir kalp ameliyatı olması durumunda karşılaşabileceği risk matematiksel olarak öngörülmeye çalışılır. Ancak bu skorlar her şeyi anlatmaz. Bizim için asıl önemli olan skorların ölçemediği faktörlerdir. Örneğin hastanın “kırılganlık” durumu. Kırılganlık, bir hastanın yürüme hızının yavaşlaması, oturduğu sandalyeden desteksiz kalkmakta zorlanması veya genel olarak fiziksel direncinin düşük olmasıdır. Risk skoru düşük olsa bile kırılgan bir hastanın büyük bir ameliyat sonrası toparlanması zor olabilir. İşte TAVI, bu hasta grubunda büyük bir avantaj sağlar.

Değerlendirmenin en kritik ve teknolojik adımı ise bilgisayarlı tomografidir (BT). Tomografi, bizim için adeta bir yol haritasıdır. Bu detaylı görüntüleme sayesinde, değiştirilecek olan aort kapağının oturduğu halkanın (anulus) boyutlarını milimetrenin onda biri hassasiyetinde ölçeriz. Bu ölçüm, doğru boyutta kapak seçimi için hayati önem taşır. Küçük bir kapak sızıntıya, çok büyük bir kapak ise doku hasarına yol açabilir. Tomografi aynı zamanda, kapakçığı kalbe ulaştıracağımız damar yolunu, yani kasıktaki atardamarları da baştan sona haritalandırır. Damarların çapı, kireçlenme durumu ve kıvrımları incelenerek işlemin güvenle yapılıp yapılamayacağı anlaşılır. Tüm bu bilgiler ışığında Kalp Takımı toplanır ve hasta için en doğru, en güvenli ve en etkili tedavi yoluna karar verir.

Ameliyatsız Aort Kapak Değişimi TAVI ile Açık Kalp Ameliyatı Arasındaki Temel Farklar Nelerdir?

Her iki yöntemin de amacı aynıdır: işlevini yitirmiş aort kapağını yenisiyle değiştirmek. Ancak bu amaca ulaşmak için izledikleri yollar, hastanın bu süreçte yaşadığı deneyim ve iyileşme hızı birbirinden gece ile gündüz kadar farklıdır.

En temel fark, vücuda giriş şeklidir. Açık kalp ameliyatında, göğüs kemiği iman tahtası olarak da bilinen sternum, boydan boya kesilerek kalbe ulaşılır. Bu büyük bir cerrahi travmadır ve iyileşmesi haftalar, hatta aylar süren bir süreçtir. TAVI’de ise tüm işlem genellikle kasıktaki atardamardan açılan yaklaşık 1 santimetrelik küçük bir kesiden yapılır. Göğüs kafesi hiç açılmaz, kemik kesilmez.

İkinci büyük fark, işlemin kalbin durumuna göre yapılışıdır. Açık ameliyat sırasında, vücut dolaşımını sağlamak için kalp durdurulur ve hasta bir kalp-akciğer pompasına bağlanır. Bu vücut için başlı başına bir yüktür. TAVI yönteminde ise kalp normal bir şekilde çalışmaya devam ederken tüm işlem gerçekleştirilir. Kalp-akciğer pompası kullanılmaz. Bu durum işlemin vücut üzerindeki stresini ve risklerini önemli ölçüde azaltır.

Bu iki temel fark, iyileşme sürecini doğrudan etkiler. Açık ameliyat olan bir hasta, genellikle bir haftadan uzun süre hastanede kalır, taburcu olduktan sonra da göğüs kemiğinin kaynaması ve ağrılarının geçmesi için uzun bir nekahat dönemine ihtiyaç duyar. TAVI olan bir hasta ise genellikle 1 ila 3 gün içinde hastaneden taburcu olabilir ve birkaç gün içinde günlük hayatına, yürüyüşlerine, sosyal aktivitelerine geri dönebilir. Bu hızlı toparlanma, özellikle ileri yaştaki hastalarımızın genel kondisyonlarını kaybetmemeleri ve hayata çabucak yeniden tutunmaları açısından paha biçilmezdir.

Elbette her yöntemin kendine özgü avantaj ve dezavantajları vardır. Örneğin TAVI’de yeni kapağın çerçevesinin kalbin elektrik sistemine baskı yapması nedeniyle kalıcı kalp pili takılma ihtiyacı, açık ameliyata göre bir miktar daha fazladır. Diğer yandan açık ameliyatta kullanılan cerrahi kapakların on yıllara dayanan, kanıtlanmış çok uzun dönemli dayanıklılık verileri mevcuttur. TAVI kapaklarının da 8-10 yıllık sonuçları mükemmel olsa da teknoloji daha yeni olduğu için 20 yıllık verileri henüz oluşmamıştır. Bu nedenle tedavi seçimini yaparken tüm bu faktörleri bir teraziye koyar ve hasta için en ağır basan faydayı sunan yöntemi tercih ederiz.

Anjiyo ile Kalp Kapağı Değişimi Olarak da Bilinen TAVI Nasıl Yapılır?

Hastalarımızın sıkça sorduğu “TAVI nasıl yapılır?” sorusunun cevabı, aslında son derece organize ve titiz adımlardan oluşan, teknoloji ile tecrübenin birleştiği bir süreçtir. İşlemi, bir filmin sahneleri gibi düşünebilirsiniz:

Her şey, hastamızın hibrit ameliyathane veya anjiyografi laboratuvarı olarak adlandırdığımız özel bir odaya alınmasıyla başlar. Genel anesteziye çoğunlukla gerek yoktur. Hastamızın rahat etmesi ve süreci konforlu geçirmesi için damar yolundan hafif bir sakinleştirici verilir. İşlemin yapılacağı kasık bölgesi, lokal anestezik bir iğne ile tamamen uyuşturulur. Bu sayede hastamız işlem boyunca uyanık kalır ancak hiçbir ağrı hissetmez.

En sık kullandığımız yol kasıktaki ana atardamardır (femoral arter). Ultrason rehberliğinde, bu damara bir iğne ile girilir. Bu aşama, normal bir anjiyo işlemine çok benzer. Ardından bu giriş deliğinden, kalbe kadar uzanacak olan kateterlerin geçebileceği ince bir kılıf yerleştirilir. Bu kalbe giden otoyolun başlangıç gişesi gibidir:

Bu kılıfın içinden, ucu kıvrımlı ince bir kateter ve onun da içinden çok daha ince, yumuşak uçlu bir kılavuz tel ilerletilir. Bu tel, vücudun ana atardamarı olan aorttan yukarı doğru ilerleyerek kalbe ulaşır. Hedef, daralmış olan aort kapağının o küçük aralığından geçerek kalbin sol karıncığına girmektir. Bu işlemin en hassas manevralarından biridir. Bu yumuşak tel geçtikten sonra, adeta bir ray sistemi kurmak için bu tel, ucu özel olarak şekillendirilmiş, çok daha sert ve destekleyici bir kılavuz tel ile değiştirilir. Artık yeni kapakçığımızın üzerinden kayarak ilerleyeceği sağlam bir “ray”ımız vardır:

Yeni kalp kapağı, özel bir işlemle bir kalem ucu kalınlığına kadar sıkıştırılmış (crimped) halde, kendi taşıyıcı sisteminin ucunda hazır beklemektedir. Bu sistem, kasıktaki kılıftan girilerek “ray” tel üzerinden ilerletilir ve eski, kireçli kapağın içine yerleştirilir. Röntgen cihazı (floroskopi) altında, milimetrik ayarlamalarla en ideal pozisyon bulunur. Pozisyon teyit edildiğinde, kapak yerleştirme (deployment) aşamasına geçilir.

Balonla Genişleyen Kapaklar: Eğer bu tip bir kapak kullanılıyorsa, sistemin ucundaki balon şişirilir. Genişleyen balon, yeni kapağın metal çerçevesini (stent) açarak eski kapağı kenarlara doğru iter ve yerine sıkıca oturmasını sağlar.

Kendiliğinden Genişleyen Kapaklar: Bu kapaklar ise özel bir metal alaşımından (Nitinol) yapılmıştır ve üzerlerindeki kılıf geri çekildiğinde, önceden programlanmış olan şekillerine kendiliğinden dönerler. Yavaş ve kontrollü bir şekilde açılarak yerine yerleşirler.

Yeni kapak yerine oturduktan sonra, taşıyıcı sistem geri çekilir. Hemen ardından, yeni kapağın mükemmel çalıştığından emin olmak için kontroller yapılır. Anjiyo ile kontrast madde verilerek kapak kenarlarında bir sızıntı olup olmadığına bakılır. Kalp içi basınçlar ölçülür. Her şeyin yolunda olduğu teyit edildikten sonra, kasıktaki giriş yeri, işlem başında yerleştirilen özel dikişli kapama cihazları ile kapatılır. Üzerine küçük bir bandaj konulur. Ve işlem tamamlanmış olur. Hastamız, birkaç saatlik gözlemin ardından odasına alınır ve genellikle ertesi gün evine dönecek kadar iyi durumdadır.

TAVI Ameliyatı Riskleri ve Olası Komplikasyonlar Nelerdir?

Her etkili tıbbi müdahalede olduğu gibi, TAVI’nin de yönetilmesi gereken potansiyel riskleri vardır. Bu riskler hakkında açık ve dürüst bir şekilde konuşmak, tedavi sürecinin önemli bir parçasıdır. Teknolojideki ve tecrübedeki artışla bu risklerin çoğu oldukça düşük seviyelere inmiştir.

Başlıca potansiyel riskler ve komplikasyonlar şunlardır:

• İnme (felç)
• Kalıcı kalp pili ihtiyacı
• Damar giriş yeri sorunları
• Kanama
• Kapak kenarından sızıntı

Şimdi bu riskleri biraz daha detaylı açıklayalım. İnme riski, en çok endişe edilen komplikasyondur. İşlem sırasında, eski kireçli kapaktan veya aort damarından kopabilecek minik parçacıkların beyne gitmesiyle oluşur. Günümüz TAVI işlemlerinde bu risk %1-3 civarındadır. Bu riski daha da azaltmak için, özellikle yüksek riskli gördüğümüz hastalarda, işlem sırasında beyne giden damarları koruyan “filtre” benzeri özel koruma cihazları kullanabiliyoruz.

Kalıcı kalp pili ihtiyacı, TAVI sonrası en sık karşılaşılan durumdur. Yeni yerleştirilen kapağın metal çerçevesi, kalbin kendi elektrik sistemine çok yakın bir bölgeye temas eder. Bu temas, bazı hastalarda kalbin ritmini yavaşlatabilir. Eğer bu yavaşlama kalıcı olursa, ritmi düzenlemek için bir kalp pili takılması gerekebilir. Bu ihtimal, kullanılan kapağın modeline ve hastanın kendi kalp yapısına göre %5 ile %25 arasında değişebilir.

Damar giriş yeri sorunları, işlemin yapıldığı kasık atardamarında meydana gelebilecek komplikasyonlardır. Bunlar kanama, damarda yırtılma veya pıhtılaşma olabilir. Bu risk de yaklaşık %5-10 civarındadır ve genellikle damar yapısı çok kireçli veya ince olan hastalarda görülür. Ancak artık bu tür sorunların büyük bir çoğunluğunu, yine anjiyografik yöntemlerle, yani kapalı olarak stent veya balon kullanarak tedavi edebiliyoruz.

Kapak kenarından sızıntı (Paravalvüler Leak – PVL), yeni kapağın, hastanın anatomik yapısına oturmayıp kenarlarından bir miktar kan kaçırması durumudur. Eski nesil kapaklarda daha sık görülen bu sorun, günümüzdeki “etekli” tasarıma sahip yeni nesil kapaklar sayesinde büyük ölçüde çözülmüştür. Artık ciddi düzeyde sızıntı riski oldukça düşüktür.

Peki, TAVI Ameliyat Olanların Yorumları Genellikle Ne Yönde Oluyor?

Bilimsel veriler ve istatistikler bizim için çok önemli olsa da tedavinin başarısını asıl gösteren şey, hastalarımızın hayatındaki gerçek değişimdir. TAVI ameliyatı olanların yorumları, genellikle bu değişimin ne kadar hızlı ve etkileyici olduğu üzerine odaklanır. Yıllardır bu tedaviyi uygulayan bir ekip olarak hastalarımızdan ve bilimsel çalışmalardan edindiğimiz geri bildirimler genellikle şu noktalarda birleşiyor:

• Hızlı iyileşme
• Ağrısız bir süreç
• Kaybolan nefes darlığı
• Hayata yeniden katılım
• Artan özgüven

Hastalarımızın en sık dile getirdiği şey, iyileşme sürecinin şaşırtıcı derecede hızlı olmasıdır. Açık kalp ameliyatı sonrası aylarca sürebilecek göğüs ağrısı, hareket kısıtlılığı ve yorgunluk gibi sorunların TAVI’de yaşanmaması, onlar için en büyük konforlardan biridir. Birkaç gün içinde evlerine dönüp, sevdikleriyle birlikte ağrısız bir şekilde günlük hayatlarına devam edebilmek, paha biçilmez bir mutluluk kaynağıdır.

Bir diğer önemli geri bildirim ise yıllardır hayatlarını kabusa çeviren nefes darlığının aniden ortadan kalkmasıdır. “Hocam, yıllardır ilk defa yokuş çıkabildim”, “Artık torunumla nefesim kesilmeden oynayabiliyorum”, “Geceleri yatakta boğulma hissiyle uyanmıyorum” gibi cümleleri sıkça duyarız. Bu sadece fiziksel bir rahatlama değil aynı zamanda büyük bir psikolojik özgürlüktür. Kaybettikleri fonksiyonları geri kazanmak, hastalara büyük bir özgüven ve yaşama sevinci verir.

Hayata yeniden katılabilmek de çok değerlidir. Alışverişe gitmek, arkadaşlarıyla buluşmak, seyahat etmek gibi eskiden hayal olan aktiviteler, TAVI sonrası yeniden mümkün hale gelir. Bu sosyal canlanma, hastalarımızın hem ruhsal hem de bedensel sağlığına olumlu etki eder. Kısacası TAVI sonrası yorumlar, sadece tıbbi bir sorunun çözülmesinden ibaret değildir; aynı zamanda kaybedilen bir yaşamın geri kazanılmasının, yeniden nefes almanın ve umudun hikayesidir.

Sıkça Sorulan Sorular

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul, 25 yılı aşkın deneyime sahip bir Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır. Türkiye’de kapalı kalp ve atan kalpte bypass ameliyatlarının öncülerindendir. Bugüne kadar binlerce başarılı ameliyat gerçekleştirmiş, ulusal ve uluslararası dergilerde 100’den fazla bilimsel makale yayımlamıştır.