Bradikardi (yavaş kalp hızı) nedir?

Bradikardi, yetişkin bir bireyde dinlenme halindeki kalp atış hızının dakikada 60 atımın altına düşmesi durumudur. Tıbbi olarak yavaş nabız anlamına gelen bu tablo kalbin vücudun ihtiyaç duyduğu oksijenli kanı organlara yeterince hızlı pompalayamadığını gösterir. Profesyonel sporcularda düşük nabız normal kabul edilse de patolojik bradikardi beyne giden kan akışını azaltarak baş dönmesi, kronik yorgunluk ve bayılma ataklarına zemin hazırlar. Kalbin elektrik sistemindeki ileti bozukluklarından kaynaklanan bu ritim yavaşlaması, hayati organların fonksiyonlarını etkileyebileceğinden mutlaka uzman kontrolü ve doğru tanısal yaklaşım gerektirir.

Bradikardi neden oluşur ve kalbin elektrik sistemi nasıl çalışır?

Kalbimizi sadece kaslardan oluşan mekanik bir pompa olarak düşünmek büyük bir haksızlık olur. Aslında o, kendi elektriğini üreten ve bu elektriği mükemmel bir düzen içinde ileten karmaşık bir elektronik ağa sahiptir. Kalbinizin içinde, sağ kulakçık dediğimiz bölgede “Sinüs Düğümü” adını verdiğimiz doğal bir pil bulunur. Bu nokta, kalbin hızını belirleyen orkestra şefidir. Sinüs düğümü bir elektrik sinyali üretir ve bu sinyal özel yollarla tüm kalbe yayılır.

Sinyal önce kalbin üst odacıklarını (kulakçıkları) kasar, ardından kalbin ortasında bulunan “AV Düğüm” adı verilen bir istasyona gelir. Burası bir gümrük kapısı gibidir; sinyali çok kısa bir süre bekletir ve ardından alt odacıklara (karıncıklara) ileterek asıl pompalama işleminin yapılmasını sağlar. Bradikardi işte bu elektrik hattının iki ana noktasında meydana gelen arızalardan kaynaklanır.

Birincisi, ana trafo olan Sinüs Düğümü’nün yaşlanması veya hasar görmesi sonucu yeterince hızlı sinyal üretememesidir. Biz buna “Sinüs Düğümü Disfonksiyonu” diyoruz. İkincisi ise, üretilen sinyalin alt odacıklara iletilirken yolda takılması, gecikmesi veya tamamen bloke olmasıdır; buna da “AV Blok” adını veriyoruz. Bu bozukluklar genellikle yaşlanmaya bağlı olarak kalp dokusunun yıpranması, damar tıkanıklıkları veya kalp kası iltihapları nedeniyle gelişir. Yani kalbin elektrik kablolarında zamanla meydana gelen aşınmalar, bradikardi oluşumunun temel sebebidir.

Bradikardi belirtileri nelerdir ve hasta neler hisseder?

Kalp yavaşladığında vücudun verdiği tepkiler, aslında bir enerji krizinin yansımalarıdır. Hücrelerinize, özellikle de enerjiye en çok ihtiyaç duyan beyin hücrelerinize yeterli oksijen gitmediğinde sistem kendini korumaya almaya çalışır veya alarm verir. Hastalarımız genellikle durumu “Pilim bitmiş gibi hissediyorum” şeklinde tarif ederler.

Bradikardi yaşayan hastalarda en sık görülen şikayetler şunlardır:

• Aşırı yorgunluk
• Halsizlik
• Baş dönmesi
• Göz kararması
• Nefes darlığı
• Göğüs ağrısı
• Konsantrasyon bozukluğu
• Unutkanlık
• Çarpıntı hissi
• Bayılma (Senkop)

Bu belirtiler arasında bizim için en kritik olanı bayılmadır. Eğer kalp hızı beyne kan göndermeyecek kadar yavaşlarsa veya duraklarsa, hasta bilincini kaybeder. Bu durum bradikardinin en tehlikeli sonucudur ve acil müdahale gerektiren en önemli kırmızı çizgimizdir. Ayrıca kalp yetersiz çalıştığında kanın akciğerlerde birikmesi sonucu, özellikle efor sarf ederken veya yattığınızda artan nefes darlığı da görülebilir. Hasta eskiden rahatça çıktığı merdivenlerde tıkanmaya başlar, çünkü kalp vücudun hareket halindeki artan oksijen talebine hızlanarak yanıt veremez.

Hangi faktörler bradikardi riskini artırır?

Bradikardi genellikle ileri yaşın bir getirisidir ancak tek faktör yaş değildir. Kalbin elektrik sistemini etkileyen her türlü hasar, ritim yavaşlamasına zemin hazırlayabilir. Özellikle kalp damar hastalıkları, kalp krizleri sonrasında oluşan doku hasarları (skar dokusu), elektrik iletim yollarını kesintiye uğratabilir.

Bradikardi riskini artıran temel faktörler şunlardır:

• İleri yaş
• Yüksek tansiyon
• Koroner arter hastalığı
• Kalp krizi öyküsü
• Kalp kapak hastalıkları
• Doğuştan kalp hastalıkları
• Kalp ameliyatı öyküsü
• Sigara kullanımı
• Aşırı alkol tüketimi
• Stres

Bunların yanı sıra tedavi amaçlı kullandığınız bazı ilaçlar da paradoksal olarak bradikardiye yol açabilir. Özellikle tansiyon düşürücü veya ritim düzenleyici olarak verilen beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri gibi ilaçlar, kalbin hızını yavaşlatma etkisine sahiptir. Bu ilaçların dozunun fazla gelmesi veya vücudun bu ilaçlara aşırı duyarlı olması durumunda ciddi yavaşlamalar görülebilir. Bu yüzden bradikardi ile gelen bir hastada ilk yaptığımız işlerden biri, ilaç listesini gözden geçirmektir.

Bradikardi tanısı nasıl konulur ve hangi testler istenir?

Bir hastamız “nabzım düşük” veya “sürekli bayılacak gibi oluyorum” diyerek geldiğinde, dedektif gibi iz sürmemiz gerekir. Çünkü nabız her zaman düşük olmayabilir; bazen gün içinde normal seyrederken aniden düşebilir ve biz o anı muayene sırasında yakalayamayabiliriz. Bu nedenle ilk adımımız her zaman detaylı bir hikaye almaktır.

Bradikardi tanısında kullandığımız temel yöntemler şunlardır:

• Fiziki muayene
• Elektrokardiyografi (EKG)
• Holter monitörü
• Efor testi
• Tilt masası testi
• Kan testleri
• Ekokardiyografi
• Loop recorder (Deri altı kayıt cihazı)
• Elektrofizyolojik çalışma

İlk ve en temel tanı aracımız EKG’dir. EKG, o anlık kalbin elektrik haritasını çeker. Eğer o sırada bir yavaşlama veya blok varsa, bunu kağıt üzerinde net bir şekilde görürüz. Ancak bradikardi sinsi olabilir; sadece geceleri veya günün belirsiz saatlerinde ortaya çıkabilir. İşte o zaman Holter devreye girer. Holter, vücudunuza yapıştırılan küçük kablolarla 24 veya 48 saat boyunca, hatta bazen daha uzun süre her bir kalp atışınızı kaydeder. Siz normal hayatınıza devam ederken, biz arka planda kalbinizin ne zaman yavaşladığını analiz ederiz. Eğer bayılma atakları çok seyrekse, örneğin ayda bir oluyorsa, cilt altına yerleştirdiğimiz minik kayıt cihazlarıyla (Loop recorder) kalbi aylarca izleyerek o “suçlu” anı yakalamaya çalışırız.

Kalp blokları bradikardi açısından nasıl sınıflandırılır?

Kalp cerrahisi pratiğinde, bradikardinin nedenini anlamak kadar “tipini” belirlemek de hayati önem taşır. Özellikle “AV Bloklar” dediğimiz iletim kusurları, ciddiyet derecesine göre sınıflandırılır ve tedavi planımız buna göre şekillenir. Her blok pil takılmasını gerektirmez, bazılarını sadece takip ederiz.

Blok tipleri ve ciddiyet dereceleri şöyledir:

• Birinci derece AV blok
• İkinci derece AV blok (Mobitz Tip I)
• İkinci derece AV blok (Mobitz Tip II)
• Üçüncü derece AV blok (Tam blok)

Birinci derece blokta trafik yavaş akmaktadır ama durmamıştır, genellikle tedavi gerektirmez. Mobitz Tip I’de trafik giderek yavaşlar ve tek bir araç geçemez, bu da genellikle iyi huyludur. Ancak bizim için alarm zillerinin çaldığı durumlar Mobitz Tip II ve Tam Blok’tur. Mobitz Tip II’de sinyal aniden ve haber vermeden kesilir. Bu sistemde ciddi bir hasar olduğunu gösterir. Tam Blokta ise kalbin üstü ve altı arasındaki bağlantı tamamen kopmuştur. Karıncıklar kendi başlarına, çok yavaş ve güvenilmez bir ritimle çalışmaya çalışır. Bu durum ani kalp durması riski taşır. İşte bu yüzden bu ileri derece blokları saptadığımız hastalarda, şikayetleri olmasa bile hayatlarını riske atmamak için mutlaka kalıcı kalp pili öneriyoruz.

Bradikardi başka hastalıkların habercisi olabilir mi?

Bradikardi her zaman doğrudan kalbin kendisinden kaynaklanan bir sorun olmayabilir. Bazen kalp, vücuttaki başka bir sistemik sorunun kurbanı olur ve yavaşlayarak tepki verir. Biz cerrahlar, kalıcı bir işlem (pil takılması) yapmadan önce “geri dönüşümlü” nedenleri mutlaka araştırırız. Eğer altta yatan başka bir sebep varsa, bazen sadece o sebebi tedavi etmek kalbin ritmini normale döndürebilir.

Bradikardiye yol açabilen sistemik durumlar şunlardır:

• Hipotiroidi (Tiroid bezinin az çalışması)
• Uyku apnesi sendromu
• Elektrolit bozuklukları (Potasyum, kalsiyum dengesizliği)
• Bazı enfeksiyonlar (Lyme hastalığı vb.)
• Romatizmal hastalıklar (Sarkoidoz, Lupus)
• Kafa içi basınç artışı
• Hipotermi (Vücut ısısının düşmesi)
• Zehirlenmeler

Özellikle “Uyku Apnesi” dediğimiz, uykuda nefesin durması hastalığı, gece boyunca kalbin oksijensiz kalmasına ve refleks olarak aşırı yavaşlamasına neden olabilir. Bu hastalarda apnenin tedavi edilmesi (CPAP cihazı kullanımı gibi), kalp ritmini de düzeltebilir. Aynı şekilde tiroid hormonlarının düzenlenmesi veya kandaki mineral eksikliklerinin yerine konmasıyla bradikardi tamamen ortadan kalkabilir. Bu yüzden geniş kapsamlı bir bakış açısı şarttır.

Bradikardi tedavisinde kalp pili (pacemaker) ne işe yarar?

Geri dönüşümlü nedenleri elediğimizde ve ortada kalıcı bir elektrik sistemi hasarı olduğunda, modern tıbbın sunduğu en etkili ve kesin çözüm kalp pilidir. Kalp pili, aslında vücudun yapamadığı işi devralan, köprücük kemiğinin altına yerleştirilen akıllı bir mini bilgisayardır. Bu cihaz, kalbin ritmini sürekli dinler ve bir güvenlik görevlisi gibi nöbet tutar.

Kalp pilinin temel bileşenleri şunlardır:

• Jeneratör (Pilin gövdesi ve beyni)
• Lityum iyodür batarya
• Elektronik devreler
• Konnektör bloğu
• Leadler (Kablolar)
• Elektrot uçları

Eğer kalp kendi kendine yeterli hızda atıyorsa, pil devreye girmez ve sadece sessizce bekler. Ancak kalp hızı ayarladığımız sınırın (örneğin dakikada 60 atım) altına düştüğünde veya bir blok nedeniyle sinyal iletilemediğinde, pil milisaniyeler içinde devreye girer. Kalbe küçük, sizin hissetmediğiniz bir elektrik uyarısı göndererek atışı gerçekleştirir. Böylece bayılma, baş dönmesi gibi riskler ortadan kalkar ve hasta normal hayatına devam eder. Pillerin de çeşitleri vardır; sadece karıncığı uyaran tek odacıklı piller veya kalbin doğal sırasını taklit ederek hem kulakçığı hem karıncığı uyaran çift odacıklı piller mevcuttur.

Kalp pili ameliyatı bradikardi hastaları için zor mudur?

Hastalarımızın en çok endişe ettiği kısım genellikle işlemin kendisidir. “Ameliyat” kelimesi korkutucu gelebilir ancak kalp pili implantasyonu, açık kalp ameliyatı değildir. Göğüs kafesi açılmaz, kalp durdurulmaz. Bu işlem genellikle lokal anestezi altında ve damar yoluyla yapılan sakinleştiriciler eşliğinde gerçekleştirilir. Yani hasta işlem sırasında uyanıktır, bizimle konuşabilir ama ağrı duymaz.

İşlem sırasında uygulanan adımlar şunlardır:

• Lokal anestezi uygulaması
• Küçük bir cilt kesisi yapılması (3-4 cm)
• Damar yolunun bulunması
• Kabloların kalp içine ilerletilmesi
• Kabloların kalp duvarına sabitlenmesi
• Ölçümlerin yapılması
• Jeneratörün cebe yerleştirilmesi
• Cildin estetik dikişle kapatılması

Tüm bu süreç genellikle bir saatten kısa sürer. Çoğu hastamızı işlemden sonraki gün, gerekli kontrolleri ve pil ayarlarını yaptıktan sonra taburcu ederiz. İşlem sonrası hastalarımız genellikle “Bu kadar kolay olacağını bilseydim daha önce gelirdim” derler. İyileşme süreci oldukça hızlıdır ve hasta kısa sürede günlük yaşantısına dönebilir.

Ameliyat sonrası bradikardi hastaları nelere dikkat etmelidir?

Pil takıldıktan sonraki ilk birkaç hafta, iyileşme sürecinin en önemli dönemidir. Bu dönemde dikkat edilecek hususlar, uzun vadede pilin sorunsuz çalışması için temel oluşturur. En önemli kısıtlama, pilin takıldığı taraftaki kolun hareketleriyle ilgilidir. Kalbin içine yerleştirdiğimiz kabloların dokuya kaynaması ve yerinden oynamaması için zamana ihtiyacı vardır:

İyileşme döneminde dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• Yara yerinin suyla temas etmemesi (ilk 1 hafta)
• Pilin olduğu taraftaki kolun omuzdan yukarı kaldırılmaması
• Ani ve sert kol hareketlerinden kaçınılması
• Ağır yük kaldırılmaması
• Yara bölgesinin temiz tutulması
• Düzenli pansuman yapılması
• Kıyafet seçiminde bölgeyi sıkmayan giysiler tercih edilmesi
• Doktorun verdiği antibiyotik ve ağrı kesicilerin düzenli kullanımı

Yaklaşık 4-6 hafta sonra kablolar kalp dokusuna sıkıca tutunur ve hastalarımız normal hayatlarına, spor aktivitelerine tamamen dönebilirler. Hatta bradikardi nedeniyle kaybettikleri efor kapasitelerini geri kazandıkları için, kendilerini ameliyat öncesinden çok daha enerjik ve canlı hissederler.

Kalp pili ile yaşamak bradikardi hastasının hayatını kısıtlar mı?

Eskiden mikrodalga fırınlardan veya cep telefonlarından uzak durulması gerektiği söylenirdi, ancak bu bilgiler artık büyük ölçüde tarih oldu. Modern kalp pilleri dış elektromanyetik alanlara karşı oldukça korunaklıdır ve “zırhlı” diyebileceğimiz bir teknolojiye sahiptir. Günlük hayatta kullandığınız ev aletleri sizin için bir tehdit oluşturmaz.

Kalp pili hastalarının günlük yaşamda dikkat etmesi gereken bazı noktalar şunlardır:

• Cep telefonunun pilin üzerindeki cepte taşınmaması
• Telefonla konuşurken karşı kulağın kullanılması
• Güvenlik dedektörlerinden hızlı geçilmesi
• Metal dedektörlerinde güvenlik görevlisine kart gösterilmesi
• Yüksek gerilim hatlarına çok yaklaşılmaması
• Endüstriyel güçlü mıknatıslardan uzak durulması
• Elektrik ark kaynağı yapılmaması

Bunların dışında en çok sorulan soru MR çekimidir. Günümüzde takılan pillerin çok büyük bir kısmı “MR uyumlu”dur. Yani gerekli ayarlamalar yapıldıktan sonra hastalarımız güvenle MR çektirebilirler. Bu cerrahınızın seçtiği pilin teknolojisine bağlıdır ve size bu konuda detaylı bilgi verilir. Yani kalp pili, hayatınızı kısıtlayan değil aksine size hayatınızı geri veren bir dosttur.

Bradikardi ameliyatı sonrası olası komplikasyonlar nelerdir?

Her tıbbi müdahalede olduğu gibi, kalp pili implantasyonunda da bazı riskler vardır. Biz hekimler olarak her zaman şeffaf olmaktan yanayız. Bu riskler nadirdir ve çoğu yönetilebilir durumlardır ancak hastanın bunları bilmesi önemlidir. En sık karşılaşılan sorunlar genellikle cerrahi bölgeyle ilgilidir.

Olası komplikasyonlar şunlardır:

• Enfeksiyon gelişimi
• Kanama veya hematom (Kan toplanması)
• Lead dislokasyonu (Kablonun yerinden oynaması)
• Pnömotoraks (Akciğer zarı hasarı)
• Damar hasarı
• Diyafram uyarılması (Sürekli hıçkırık)
• Pilin erken tükenmesi
• Kablo kırılması

Özellikle “Lead Dislokasyonu” dediğimiz, kablonun kalbin içindeki tutunduğu yerden çıkması, erken dönemde görülebilen teknik bir sorundur. Bu durumda pilin çalışması aksayabilir ve kabloyu düzeltmek için küçük bir ikinci işlem gerekebilir. Enfeksiyon riskini önlemek için sterilizasyon kurallarına azami dikkat gösterir ve işlem öncesi koruyucu antibiyotik uygularız. Diyafram uyarılması gibi durumlarda ise bazen sadece bilgisayarla pil ayarlarını değiştirmek sorunu çözebilir. Unutulmamalıdır ki bradikardinin ve olası bir kalp durmasının yarattığı hayati tehlike yanında, bu prosedürel riskler son derece düşüktür.

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul, 25 yılı aşkın deneyime sahip bir Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır. Türkiye’de kapalı kalp ve atan kalpte bypass ameliyatlarının öncülerindendir. Bugüne kadar binlerce başarılı ameliyat gerçekleştirmiş, ulusal ve uluslararası dergilerde 100’den fazla bilimsel makale yayımlamıştır.