Kalp zarında sıvı birikmesi, yani perikardiyal efüzyon, kalbi koruyucu bir kese gibi saran perikard zarının katmanları arasında normalin üzerinde sıvı toplanması durumudur. Kalp ve perikardiyum anatomisi gereği, bu iki katman arasında kalbin kasılıp gevşerken rahatça hareket etmesini sağlayan çok az miktarda bir sıvı bulunur. Ancak kalp etrafında sıvı birikmesi bu hassas dengeyi bozduğunda, artan sıvı hacmi kalp üzerinde bir basınç oluşturarak onun serbestçe genişlemesini ve kanla dolmasını engelleyebilir. Bu durum kalbin vücuda kan pompalama görevini doğrudan etkileyen ve ciddiye alınması gereken bir sağlık sorunudur.
Kalp Etrafında Sıvı Birikmesi Nedenleri Nelerdir?
Kalp zarında sıvı birikmesinin tek bir nedeni yoktur; aksine, bu duruma yol açabilen çok çeşitli hastalıklar ve koşullar mevcuttur. Doğru bir tedavi planı oluşturabilmek için öncelikle bu sıvının neden biriktiğini anlamak çok önemlidir. Başlıca nedenler birkaç ana başlık altında toplanabilir.
En sık karşılaşılan nedenler arasında iltihabi durumlar yer alır:
- Viral enfeksiyonlar (grip, soğuk algınlığı gibi)
- Bakteriyel enfeksiyonlar
- Tüberküloz (Verem)
- Romatoid artrit gibi otoimmün hastalıklar
- Lupus
Bazen sorun, vücudun başka bir yerindeki bir hastalıktan kaynaklanır. Vücudun genel dengesini bozan sistemik hastalıklar da sıvı birikimine yol açabilir. Bu durumlardan bazıları şunlardır:
- Kanser (özellikle akciğer, meme, lenfoma)
- Kronik böbrek yetmezliği (Üremi)
- Hipotiroidi (Tiroid bezinin az çalışması)
- Konjestif kalp yetmezliği
Tıbbi müdahalelerin kendisi de bazen bu soruna neden olabilir. Kalbe yapılan müdahaleler veya göğüs bölgesini etkileyen travmalar da risk faktörüdür:
- Açık kalp ameliyatları sonrası
- Anjiyo gibi girişimsel işlemler sonrası
- Göğüs bölgesine uygulanan radyoterapi (Işın tedavisi)
- Göğüse alınan sert darbeler veya yaralanmalar
Son olarak yapılan tüm detaylı araştırmalara rağmen bazen sıvının nedeni bir türlü bulunamaz. Bu duruma “idiyopatik,” yani “nedeni bilinmeyen” perikardiyal efüzyon denir.
Biriken Sıvı Kalbin Çalışmasını Nasıl Etkiler?
Kalp zarında biriken sıvının yarattığı tehlike, aslında sıvının miktarından çok, ne kadar hızlı biriktiğiyle doğrudan ilişkilidir. Kalp zarını bir balon gibi düşünebiliriz. Eğer balonu çok yavaş bir şekilde günler veya haftalar içinde şişirirseniz, lastiği yavaş yavaş esner ve içine çok fazla hava alabilir. Benzer şekilde sıvı yavaş biriktiğinde perikard zarı da zamanla esner ve genişler. Bu sayede kalp zarı içinde bazen iki litreye varan miktarlarda sıvı birikse bile kalp üzerindeki basınç çok artmaz. Bu hastalar uzun süre hiçbir belirti hissetmeyebilir veya yalnızca eforla ortaya çıkan hafif bir nefes darlığı gibi belirsiz şikayetler yaşayabilirler.
Ancak bir travma veya kalp duvarının yırtılması gibi durumlarda sıvı aniden, dakikalar veya saatler içinde birikir. Bu balonu aniden şişirmeye benzer; lastik esnemeye fırsat bulamaz ve içindeki basınç hızla artar. Kalp zarında da durum aynıdır. 150-200 ml gibi az bir sıvı bile, aniden biriktiğinde kalp üzerindeki basıncı tehlikeli seviyelere çıkarır. Bu yüksek basınç, bir mengene gibi kalbi sıkıştırır. Özellikle daha ince duvarlı olan sağ karıncık ve sağ kulakçık bu baskıdan daha çok etkilenir. Kalp yeterince gevşeyip kanla dolamaz, dolayısıyla vücuda pompalayacak kanı da bulamaz. Bu durum “kalp tamponadı” olarak adlandırılan ve hayatı tehdit eden bir acil duruma yol açar.
Kalpte Su Toplanması Ölümcül Müdür ve Kalp Tamponadı Nedir?
Evet, “kalpte su toplanması ölümcül müdür?” sorusunun yanıtı, eğer durum kalp tamponadına ilerlerse kesinlikle “evet” olabilir. Kalp tamponadı, perikardiyal efüzyonun en tehlikeli sonucudur. Biriken sıvının yarattığı basıncın, kalbin içindeki kan basıncını aştığı noktadır. Bu olduğunda, kalp dışarıdan o kadar çok sıkıştırılır ki artık içine kan alamaz hale gelir. Vücuttan kalbe dönen kan, içeri giremediği için geride göllenir; bu da boyun damarlarının şişmesine neden olur. Kalp, içine kan alamadığı için vücuda da kan pompalayamaz. Bunun sonucunda kan basıncı (tansiyon) tehlikeli bir şekilde düşer, nabız hızlanır ve vücut bir şok tablosuna girer.
Kalp tamponadı, bir “açma-kapama” düğmesi gibi aniden gelişmez; daha çok bir süreçtir. Hafif hemodinamik bozulmadan, tam dolaşım çöküşüne kadar uzanan bir yelpazeyi kapsar. Tanısı öncelikle klinik bulgularla konur ve teşhis edildiği anda, saniyelerin bile önemli olduğu mutlak bir acil durumdur. Tedavisi, hiç vakit kaybetmeden biriken sıvının bir iğne veya cerrahi yöntemle boşaltılarak kalp üzerindeki baskının kaldırılmasıdır.
Kalpte Sıvı Birikmesi Belirtileri Nelerdir?
Kalp zarında biriken sıvının belirtileri, sıvının miktarına, birikme hızına ve altta yatan nedene göre oldukça değişkenlik gösterebilir. Bazen hiçbir belirti vermezken, bazen de hayatı tehdit eden ciddi semptomlara yol açabilir.
Eğer sıvı birikimine kalp zarı iltihabı (perikardit) eşlik ediyorsa, tipik iltihap belirtileri görülür. Bu belirtiler şunlardır:
- Keskin ve batıcı göğüs ağrısı
- Nefes almakla veya öksürmekle artan ağrı
- Öne eğilince azalan, sırtüstü yatınca artan ağrı
- Ateş
- Halsizlik
Sıvı miktarı arttıkça ve kalp üzerinde baskı oluşturmaya başladıkça, vücudun dolaşımının bozulmasına bağlı belirtiler ön plana çıkar. Bu hemodinamik belirtiler arasında en sık görülenler şunlardır:
- Nefes darlığı (en yaygın belirti)
- Özellikle sırtüstü yatarken artan nefes darlığı (Ortopne)
- Çarpıntı
- Baş dönmesi veya baygınlık hissi
- Yorgunluk ve çabuk yorulma
- İnatçı ve kuru öksürük
- Karında şişlik
- Bacaklarda ödem
Kalpte Sıvı Birikmesi Nasıl Teşhis Edilir?
Hastanın şikayetlerini dinledikten ve fizik muayenesini yaptıktan sonra, tanıyı kesinleştirmek ve durumun ciddiyetini belirlemek için çeşitli tanı yöntemlerine başvurulur. Bu süreçteki temel amaç sadece sıvıyı görmek değil aynı zamanda miktarını ölçmek, kalbin çalışmasını ne kadar etkilediğini anlamak ve tedaviye yön verecek ipuçları elde etmektir.
Ekokardiyografi (EKO): Kalp ultrasonu olarak da bilinen ekokardiyografi, bu hastalığın tanısındaki altın standart yöntemdir. Ses dalgaları kullanılarak kalbin ve çevresindeki yapıların hareketli görüntüleri elde edilir. EKO ile kalp zarı arasındaki sıvı net bir şekilde görülür. Sıvının miktarı (az, orta, çok), yerleşimi ve kalbin hangi odacıklarına baskı yaptığı detaylı olarak incelenir. Özellikle kalp tamponadının erken belirtilerini saptamada EKO hayati rol oynar. Tamponadın bazı önemli EKO bulguları vardır:
- Sağ kulakçık duvarında içeriye çökme
- Sağ karıncık duvarında gevşeme sırasında içeriye çökme
- Ana toplardamarın (vena kava inferior) genişlemesi
- Nefes alıp verirken kalbe giren kan akımlarında belirgin değişiklikler
Diğer Görüntüleme Yöntemleri: Bazen EKO’nun yetersiz kaldığı veya daha detaylı bilgi gereken durumlarda ileri görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulur.
Bilgisayarlı Tomografi (BT): BT, özellikle kalp zarında kalınlaşma veya kireçlenme (kalsifikasyon) olup olmadığını göstermede çok üstündür. Bu bulgular, sıvının nedeninin kronik bir iltihap olabileceğini düşündürür ve planlanacak kalp zarı iltihabı tedavisi veya ameliyatı için cerraha önemli bir yol haritası sunar.
Kardiyak Manyetik Rezonans (KMR): KMR, doku karakterizasyonu yapmada en başarılı yöntemdir. Kalp zarında aktif bir iltihap olup olmadığını veya radyoterapi gibi nedenlerle kalp kasının kendisinde bir hasar (fibrozis) gelişip gelişmediğini net bir şekilde gösterebilir. Bu bilgi, hastalığın uzun dönemdeki seyrini (prognoz) tahmin etmede çok değerlidir.
Elektrokardiyografi (EKG) ve Kan Testleri: EKG, kalp zarı iltihabının (perikardit) tipik bulgularını gösterebilir. Sıvı miktarı arttıkça, kalpten gelen elektrik sinyalleri zayıflar ve EKG’de “düşük voltaj” adı verilen bir durum ortaya çıkar. Kan testlerinde ise CRP gibi iltihap belirteçlerinin yüksekliği, altta yatan nedenin iltihabi bir süreç olduğunu destekler.
Kalpteki Sıvı İğne ile Nasıl Boşaltılır (Perikardiyosentez)?
Perikardiyosentez, kalp zarında birikmiş sıvının, cildin üzerinden bir iğne ve ardından bir kateter (ince bir boru) yardımıyla boşaltılması işlemidir. Bu işlem hem acil durumlarda hayat kurtarıcı bir tedavi hem de sıvıdan örnek alarak tanıya gitmemizi sağlayan önemli bir yöntemdir.
İşlem genellikle durumu kritik olan kalp tamponadı gelişmiş hastalarda acilen uygulanır. Ayrıca tamponad gelişmemiş olsa bile, büyük miktardaki sıvının hastada ciddi nefes darlığına yol açtığı durumlarda da hastayı rahatlatmak için yapılır. Eğer sıvının nedeninin bir enfeksiyon veya kanser olduğundan şüpheleniyorsak, tanı koymak amacıyla sıvı örneği almak için de bu yola başvururuz.
Ancak her hasta bu işlem için uygun değildir. Örneğin aort damarı yırtılması veya kalp duvarı delinmesi gibi durumlarda gelişen tamponad, acil ameliyat gerektirir; bu vakalarda iğne ile müdahale ölümcül olabilir. Ciddi kan pıhtılaşma bozukluğu olan veya sıvının çok küçük ve ulaşılması zor bir yerde olduğu hastalarda da cerrahi yöntemler daha güvenli bir seçenektir.
İşlem günümüzde neredeyse her zaman ekokardiyografi (EKO) rehberliğinde yapılır. Bu işlemi körlemesine yapmaya kıyasla çok daha güvenlidir. Hasta yarı oturur pozisyondayken, işlem bölgesi lokal anestezi ile uyuşturulur. EKO ile sıvının en bol olduğu ve iğnenin kalbe, akciğere veya karaciğere zarar vermeden en güvenli şekilde girebileceği nokta tespit edilir. Genellikle göğüs kemiğinin hemen altından girilerek, iğne yavaşça perikard boşluğuna ilerletilir. Sıvı geldiği anda iğnenin içinden ince bir tel gönderilir, iğne çekilir ve bu tel üzerinden “pigtail” adı verilen çok delikli, kıvrık uçlu bir kateter yerleştirilir. Bu kateter cilde sabitlenir ve ucu kapalı bir drenaj torbasına bağlanarak sıvının yavaş yavaş boşalması sağlanır. Bu işlemin bazı potansiyel riskleri olsa da tecrübeli ellerde ve görüntüleme eşliğinde yapıldığında oldukça güvenlidir. Başlıca komplikasyonlar şunlardır:
- Kalp odacıklarının delinmesi
- Akciğer zarının delinmesi (Pnömotoraks)
- Karaciğer yaralanması
- Ciddi ritim bozuklukları
- Enfeksiyon
Tekrarlayan Sıvı İçin Kalıcı Çözüm: Kalp Zarı Ameliyatı (Pencere Açma) Mümkün mü?
Perikardiyosentez ile sıvı boşaltıldıktan sonra, özellikle altta yatan neden kanser veya kronik bir durumsa, sıvının tekrar birikme riski yüksektir. Bu gibi durumlarda, daha kalıcı bir çözüm sunan cerrahi yöntemlere başvurulur. “Perikardiyal pencere” veya “fenestrasyon” adı verilen bu kalpte sıvı toplanması ameliyatı perikard zarına bir delik (pencere) açılarak sıvının sürekli olarak drene olabileceği komşu bir boşluğa (genellikle akciğer zarı boşluğu olan plevraya) akmasını sağlamayı amaçlar. Bu ameliyat iki temel teknikle yapılabilir:
Subksifoid Yaklaşım (Göğüs Kemiği Altından): Bu geleneksel yöntemdir. Göğüs kemiğinin alt ucundan yapılan küçük bir kesi ile perikardın ön yüzüne ulaşılır ve zarın bir parçası kesilerek çıkarılır. En büyük avantajı, genel anestezi gerektirmeden, lokal anestezi ve sakinleştirici ilaçlar altında yapılabilmesidir. Bu özellik, genel anestezi riski yüksek, durumu çok kritik hastalar için onu iyi bir seçenek yapar. Ancak sıvının drene olduğu karın boşluğunun üst kısmının emilim kapasitesi sınırlıdır ve bu pencere zamanla kapanarak sıvının tekrar birikmesine neden olabilir. Bu nedenle uzun dönemdeki başarı oranı daha düşüktür.
VATS (Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi – Kapalı Yöntem): Bu durumu stabil olan hastalarda genellikle tercih edilen daha modern bir yaklaşımdır. Genel anestezi altında, göğüs duvarına açılan birkaç küçük delikten bir kamera ve cerrahi aletler ilerletilir. Kalbin yan tarafındaki perikard zarı, kameradan gelen büyütülmüş görüntü altında net bir şekilde görülür ve frenik sinir (diyaframı çalıştıran önemli bir sinir) korunarak, zarın ön kısmından geniş bir pencere açılır. Bu pencere, perikard boşluğunu, çok geniş bir emilim yüzeyine sahip olan akciğer zarı boşluğuna (plevra) bağlar. Bu sayede biriken sıvı sürekli olarak ve etkin bir şekilde emilir. VATS yönteminin bazı belirgin avantajları bulunmaktadır:
- Sıvının tekrarlama oranı çok daha düşüktür
- Daha iyi bir görüş ve daha hassas cerrahi imkanı sunar
- Kanser şüphesi varsa, şüpheli bölgelerden hedefe yönelik biyopsi alınabilir
- Daha az ağrılıdır ve kozmetik olarak daha iyi sonuç verir
Bu yöntemin tek dezavantajı, genel anestezi ve tek akciğerin söndürülerek solunumun makineye bağlanmasını gerektirmesidir. Bu nedenle hemodinamik olarak anstabil, durumu çok kritik hastalar için uygun olmayabilir.
Hangi Durumlarda Kalp Zarının Tamamen Çıkarılması (Perikardiektomi) Gerekir?
Perikardiektomi, kalp ve damar cerrahisinin en karmaşık operasyonlarından biridir ve perikardiyal hastalıkların tedavisindeki en son ve en radikal seçenektir. Bu ameliyatta amaç sıvıyı boşaltmak değil hastalığın kendisi haline gelmiş, kalınlaşmış, sertleşmiş ve kalbi bir zırh gibi saran perikard zarını tamamen soymak ve çıkarmaktır.
Bu büyük ameliyatın gerekli olduğu en önemli durum kronik konstriktif perikardittir. Bu hastalıkta, uzun süren iltihaplar (örneğin tüberküloz veya tekrarlayan kalp zarı iltihabı) veya radyoterapi sonrası, perikard zarı esnekliğini kaybeder, kalınlaşır, sertleşir ve hatta kireçlenir. Bu sert kılıf, kalbin gevşeyip kanla dolmasını engeller. Kalp yeterince kan alamadığı için, kan vücutta göllenir ve ciddi kalp yetmezliği belirtileri ortaya çıkar. Perikardiektomi, bu mekanik kısıtlamayı ortadan kaldıran tek etkili tedavidir.
Ameliyat, göğüs kemiğinin baştan sona kesildiği (median sternotomi) bir açık kalp ameliyatıdır. Bu yaklaşım cerrahın kalbin her yerine hakim olmasını sağlar. Ameliyatın hedefi, “radikal perikardiektomi” olarak adlandırılır. Bu hedefe ulaşmak için zarın çıkarılması gereken kritik bölgeler vardır:
- Bir frenik sinirden diğerine kadar olan tüm ön yüzey
- Aort ve pulmoner arter gibi büyük damarların üzerini saran kısımlar
- Kalbin alt, yani diyaframa oturan yüzeyi (en zorlu ve en önemli kısım)
- Ana toplardamarların (vena kavalar) etrafı
Bu bölgelerden herhangi birinde, özellikle kalbin alt yüzeyinde küçük bir kalınlaşmış zar parçası bile bırakılırsa, hastanın şikayetleri devam eder ve ameliyat başarısız sayılır. Bu nedenle ameliyatın, bu konuda tecrübeli cerrahlar tarafından yapılması çok önemlidir.
Tedavi Sonrası Süreç ve Uzun Dönem Sonuçlar Nasıldır?
Perikardiyal efüzyon tedavisi, sıvının boşaltılması veya ameliyatın bitmesiyle sona ermez. İşlem sonrası yakın takip ve uzun dönemli gözetim, tedavinin başarısını sağlamak ve hastanın sağlığını korumak için en az tedavinin kendisi kadar önemlidir.
İşlemden hemen sonraki dönemde odak, olası erken komplikasyonları tespit etmektir.
Perikardiyosentez sonrası: Hasta en az birkaç saat boyunca ritim ve tansiyon takibi altında gözlemde tutulur. Gecikmiş kalp delinmesi veya nadir görülen Perikardiyal Dekompresyon Sendromu gibi durumlara karşı dikkatli olunur.
Cerrahi sonrası: Hastalar genellikle birkaç gün yoğun bakım ünitesinde izlenir. Özellikle perikardiektomi sonrası, düşük kalp debisi sendromu ve atriyal fibrilasyon gibi ritim bozuklukları sık görülebilir ve yakın takip gerektirir.
Uzun dönemdeki sonuçlar ise uygulanan işlemden çok, sıvının ilk başta birikmesine neden olan altta yatan hastalığa bağlıdır.
Kansere Bağlı Sıvı Birikimi: Maalesef bu hastalarda uzun dönem sağkalım, altta yatan kanserin türü ve evresi tarafından belirlenir. Yapılan drenaj işlemleri, hastanın yaşam kalitesini artırır ve tamponaddan hayatını kaybetmesini önler, ancak kanserin seyrini değiştirmez. Bu nedenle tedavi genellikle palyatif, yani rahatlatıcıdır.
Nedeni Bilinmeyen (İdiyopatik) veya Viral Nedenler: Bu hastalarda prognoz genellikle mükemmeldir. Sıvı bir kez kontrol altına alındığında tekrarlama riski düşüktür ve hastalar normal yaşamlarına dönebilirler.
Konstriktif Perikardit Sonrası (Perikardiektomi): Sonuçlar yine nedene bağlıdır. İdiyopatik veya post-viral durumlarda ameliyat sonrası sağkalım çok iyidir. Ancak en kötü sonuçlar, radyoterapiye (ışın tedavisi) bağlı gelişen vakalardadır. Çünkü radyasyon sadece zarı değil kalp kasını ve damarları da kalıcı olarak hasarlar. Ameliyat zarı temizlese de hasarlı kalp kası kalır. Bu nedenle bu hastalığın tedavisinde zamanlama kritik öneme sahiptir. Kalp kasında geri dönüşümsüz hasar oluşmadan önce yapılan bir perikardiektomi, en iyi sonuçları sunar.
