Kalp Ameliyatı Sırasında ve Sonrasında Riskler

Kalp ameliyatı sırasında ve sonrasında karşılaşılan riskler; aşırı kanama, geçici ritim bozuklukları, enfeksiyonlar, nörolojik komplikasyonlar, organ fonksiyon kayıpları ve kalp kası zafiyetleri gibi cerrahi sürecin doğasında yer alan kritik klinik durumları kapsar. Bu olası riskler, operasyon masasında kalbin geçici olarak durdurulması, yapay dolaşım cihazlarının kullanımı ve yoğun bakım ünitesindeki ilk iyileşme evresinde açığa çıkan fizyolojik değişimlerden doğrudan kaynaklanır. Güncel tıp dünyasında uygulanan minimal invaziv yaklaşımlar, hızlandırılmış iyileşme protokolleri ve hassas yoğun bakım takipleri sayesinde, söz konusu tehlikeler önceden tespit edilerek başarıyla yönetilmekte ve hastaların güvenli bir süreçle sağlığına kavuşması hedeflenmektedir.

Kalp ameliyatı öncesinde olası riskler nasıl değerlendirilir?

Bir kalp ameliyatına karar verilmeden önce, bu işlemin getirebileceği zorluklar ile hastanın elde edeceği sağlık faydaları arasında çok dikkatli bir denge kurulmaya çalışılır. Her hastanın bedensel kapasitesi, hastalık geçmişi ve iyileşme potansiyeli birbirinden farklıdır. Bu nedenle dünya genelinde kabul görmüş, binlerce hastanın sağlık verisi incelenerek oluşturulmuş risk skorlama sistemleri kullanılır. Bu sistemler, tıbbi ekibe hastanın ameliyatı ne ölçüde tolere edebileceği konusunda matematiksel verilere dayanan bir öngörü sunar. Eğer standart bir açık ameliyatın hasta için fazla yorucu olabileceği düşünülürse, daha az kesi gerektiren kapalı yöntemlere veya kateter bazlı tedavilere yönelmek daha güvenli bir strateji olarak belirlenebilir. Sadece sayılara ve test sonuçlarına bakmak yeterli olmaz; hastanın günlük yaşamındaki hareketliliği, beslenme durumu ve genel kırılganlık seviyesi de değerlendirmenin çok önemli bir parçasını oluşturur.

Ameliyat öncesi risk hesaplamasında kullanılan bazı temel faktörler şunlardır:

• Yaş
• Böbrek fonksiyonları
• Akciğer kapasitesi
• Kalp kasılma gücü
• Ameliyatın aciliyeti

Kalp ameliyatı öncesi hazırlık süreçlerinde riskler nasıl yönetilir?

Geçmiş yıllarda kalp ameliyatına girecek kişilerin çok uzun saatler boyunca aç ve susuz kalması gerektiği düşünülürdü. Ancak günümüzde uygulanan modern iyileşme protokolleri sayesinde bu eski yaklaşım büyük ölçüde değişmiştir. Uzun süren açlık durumunun, bedenin cerrahi sürece karşı direncini zayıflattığı, insülin dengesini bozduğu ve iyileşme için gereken enerjiyi azalttığı görülmüştür. Artık hastaların ameliyat öncesindeki belirli bir saate kadar berrak sıvıları, özellikle de enerji veren karbonhidratlı içecekleri tüketmesine olanak tanınmaktadır. Bu yaklaşım vücudun enerji depolarını dolu tutmaya yardımcı olarak ameliyatın bedende yarattığı stresi hafifletmeyi amaçlar. Böylece hastanın ameliyattan sonra daha rahat uyanması ve ilk gün içerisinde ayağa kalkarak yürütülmesi hedeflenir.

Yeni nesil hazırlık süreçlerinin hastalara sağlaması beklenen temel avantajlar şunlardır:

• Kan şekeri dengesi
• Korunmuş kas kütlesi
• Daha az cerrahi stres
• Erken uyanma
• Hızlı mobilizasyon

Kalp ameliyatı sırasında kalbi durdurmak riskli midir ve her zaman şart mıdır?

Koroner by-pass ameliyatlarının büyük bir bölümünde işlemi rahatça yapabilmek için kalp geçici olarak durdurulur ve vücudun kan dolaşımını kalp-akciğer makinesi üstlenir. Ancak bazı durumlarda, makinenin vücutta yaratabileceği olası tepkilerden kaçınmak amacıyla “çalışan kalpte” cerrahi adı verilen bir yöntem tercih edilebilir. Bu yöntemde özel aletler kullanılarak kalbin sadece damar dikilecek küçük bir alanı hareketsiz tutulurken, kalbin geri kalanı vücuda kan pompalamaya devam eder. Bu sayede bazı organların korunması kolaylaşabilir. Kalp kapakçığı işlemlerinde ise göğüs kemiğinin boydan boya kesildiği geleneksel yöntemin yerini, uygun hastalarda kaburgalar arasından yapılan küçük kesiler almaktadır. Küçük kesiler sayesinde ameliyat sonrası ağrı şikayetleri azalabilir ve kemik iyileşmesi süreci çok daha rahat atlatılabilir.

Çalışan kalpte ameliyatın genellikle tercih edildiği hasta grupları şunlardır:

• İleri yaştakiler
• Ağır KOAH hastaları
• Ciddi diyabetliler
• İnme riski taşıyanlar

Kalp ameliyatı sırasında durdurulan kalbin hücre riskleri nasıl en aza indirilir?

Kalbi durdurarak gerçekleştirilen ameliyatlarda en hassas konu, kalbin kendi kas dokusunun oksijensiz kaldığı süre boyunca zarar görmesini engellemektir. Normal yaşantıda hiç durmadan çalışan bu güçlü kas, dinlenmeye çok alışık değildir. Cerrahi işlem sırasında kalbi güvenli bir şekilde uykuya yatırmak için özel koruyucu solüsyonlar kullanılır. Modern tıpta sıklıkla kullanılan ve içeriğinde hücreleri rahatlatan özel maddeler bulunan bu sıvılar, kalbin enerji tüketimini en alt seviyelere çekmeyi hedefler. Böylece kalp kası hücreleri, oksijenin azaldığı bu dönemde kendi yapılarını korumaya odaklanır. Ameliyat bitip kalp yeniden çalıştırıldığında, hücrelerin bu dinlenme evresinden daha güçlü uyanması ve kalbin pompalama görevini hızlıca geri kazanması amaçlanır.

Kalp ameliyatı sırasında kanama ve pıhtılaşma riskleri nasıl kontrol altında tutulur?

Kalp durdurulduğunda kan dolaşımını sağlayan cihazların plastik ve yapay yüzeylerinden geçen kanın pıhtılaşmaması hayati bir önem taşır. Bu pıhtılaşmayı önlemek için kan sulandırıcı güçlü ilaçlar kullanılır. Nadiren bazı hastaların vücudunda bu ilacın etki etmesini sağlayan doğal bir protein eksik olabilir. Böyle bir durumda kan yeterince sulanmazsa, hastaya derhal plazma desteği verilerek eksiklik giderilir ve makineye giriş güvenli bir hale getirilmeye çalışılır. Ameliyat sona erdiğinde ise kan sulandırıcının etkisi başka bir ilaçla geri döndürülür ve kanın tekrar normal şekilde pıhtılaşması sağlanır. Ayrıca operasyon sırasında hastanın kaybettiği kanı temizleyip filtreleyerek kendisine geri veren özel kan yıkama cihazları kullanılır, böylece dışarıdan kan verilme ihtiyacı en aza indirilmeye çalışılır.

Kullanılan kan koruyucu stratejiler ve ajanlar şunlardır:

• Heparin
• Taze donmuş plazma
• Protamin
• Ototransfüzyon sistemleri

Aort damarı ameliyatı sırasında beyin fonksiyonları açısından riskler nelerdir?

Kalpten çıkan en büyük damar olan aortun genişlemesi veya yırtılması durumunda yapılan ameliyatlarda, bazen vücuttaki tüm kan akışının kısa bir süreliğine tamamen durdurulması gerekebilir. Bu oldukça hassas bir işlemdir çünkü beyin hücreleri oksijensizliğe karşı son derece duyarlıdır. Beyni korumak için hastanın vücut ısısı oldukça düşük derecelere kadar soğutulur. Soğuyan bedende hücrelerin yaşamsal faaliyetleri çok yavaşlar ve böylece oksijen ihtiyaçları büyük oranda azalır. Ayrıca bu işlem sırasında boyun damarları üzerinden sadece beyne taze kan gönderen ek yöntemler uygulanır. İşlem boyunca hastanın alnına yerleştirilen özel bantlar aracılığıyla beynin oksijen seviyesi anlık olarak izlenir. Tüm bu önlemler hastanın ameliyattan sonra nörolojik olarak sağlıklı bir şekilde uyanma ihtimalini artırmak için özenle tasarlanmıştır.

Kalp kapağı ameliyatı sırasında açık ve kapalı yöntemlerin risk farklılıkları nelerdir?

Kalp kapakçıklarında daralma veya kireçlenme olan hastalar için bugün tıbbın sunduğu farklı yollar bulunmaktadır. Kasıktan girilerek yapılan kateter bazlı yöntemlerde (TAVI) göğüs açılmaz ve kalp durdurulmaz. Özel bir tel yardımıyla yeni kapak, eski kireçli kapağın içine yerleştirilir. Bu durum yaşlı ve narin hastalar için çok büyük bir bedensel rahatlık sağlar. Ancak bu yöntemde eski kireçli kapak yerinde bırakıldığı için, yeni kapağın kenarlarından kan sızma ihtimali açık ameliyata kıyasla daha yüksektir. Ayrıca yeni kapak, kalbin doğal elektrik yollarına baskı yaparak bir kalp pili ihtiyacı doğurabilir. Açık cerrahide ise hastalıklı kireçli doku tamamen temizlenir ve yeni kapak sağlam dokuya dikişlerle oturtulur. Bu nedenle özellikle genç veya anatomik yapısı farklı olan hastalarda uzun vadeli dayanıklılık açısından geleneksel yöntemler sıklıkla tercih edilmektedir.

Kapalı (TAVI) yöntemin bazı olası dezavantajları şunlardır:

• Kapak çevresinde sızıntı
• Kalp pili ihtiyacı

Kalp kapağı ameliyatı sonrasında hangi hastalar için hangi protez riskleri daha uygundur?

Değiştirilmesi gereken bir kalp kapağının yerine mekanik bir alaşım mı yoksa biyolojik bir doku mu konulacağı, hastanın ilerleyen yıllardaki yaşam tarzını belirler. Metal ağırlıklı malzemelerden üretilen mekanik kapaklar yapısal olarak bozulmaya oldukça dirençlidir ve uzun yıllar hizmet etmeleri beklenir. Ancak kan hücreleri bu yabancı yüzeyle karşılaştığında pıhtı oluşturma eğilimine girer. Bu durumun önüne geçmek için hastaların hayatları boyunca güçlü kan sulandırıcı haplar kullanması gerekir ve bu da zaman zaman vücudun farklı yerlerinde kanama riskleri oluşturabilir. Hayvansal dokulardan üretilen biyolojik kapaklarda ise uzun süreli ağır kan sulandırıcı kullanımına genellikle gerek duyulmaz. Ancak doğal bir yapı oldukları için yıllar içerisinde kireçlenerek yıpranma ve yenilenme ihtiyacı hissettirme ihtimalleri vardır.

Mekanik kapak gerektiren durumlarda kullanılan temel takip araçları şunlardır:

• Kan sulandırıcı ilaçlar
• Düzenli kan tahlilleri

Biyolojik kapağın tercih edildiği temel hasta grupları şunlardır:

• İleri yaştaki bireyler
• Kanama riski yüksek olanlar
• Gebelik planlayanlar

Kalp ameliyatı sırasında kalbin içi ve kapakların durumuyla ilgili riskler nasıl izlenir?

Ameliyat sırasında cerrahi ekibin gözle gördüğü alanın ötesinde, kalbin içinin ve kan akışının nasıl olduğunu anlamak çok önemlidir. Bunu sağlamak için hasta anestezi altında uyurken yemek borusuna ince bir ultrason aleti yerleştirilir. Yemek borusu kalbin hemen arkasından geçtiği için, göğüs kafesinin veya akciğerlerin görüntüyü bozması gibi engeller yaşanmadan kalbin iç odacıkları yüksek çözünürlükle izlenebilir. Özellikle onarılan bir kapağın kapanıp kapanmadığı, kalbin odacıklarında gizli bir pıhtı olup olmadığı ameliyat henüz devam ederken görülür. Eğer onarımda en ufak bir yetersizlik saptanırsa, göğüs kafesi kapatılmadan hemen önce düzeltme şansı yakalanır. Bu teknoloji, işlemin yeterliliğini anında teyit ederek ileriye dönük riskleri büyük ölçüde azaltmaya yardımcı olur.

Kalp ameliyatı sonrasında yoğun bakımda kalp kası zayıflığı riski nasıl desteklenir?

Operasyon tamamlanıp hasta yoğun bakım ünitesine alındığında, kalbin yeni duruma uyum sağlama evresi başlar. Uzun süren cerrahi işlemlerin ardından kalp kası genellikle yorgun düşer ve vücuda kan pompalama gücünde geçici bir zayıflama gözlemlenebilir. Aynı zamanda damarların cerrahi strese bağlı olarak aşırı gevşemesi, kan basıncının istenmeyen seviyelere inmesine yol açabilir. Bu erken dönemde kalbin iş yükünü hafifletmek ve vücut dokularına yeterli kan gitmesini sağlamak için damar yoluyla özel kalp destekleyici ilaçlar verilir. Eğer ilaç destekleri tek başına yeterli gelmezse, kalpten çıkan ana damarın içine yerleştirilen ve kalbin atışlarıyla uyumlu şekilde çalışarak ona mekanik destek veren balon pompası gibi yardımcı cihazlar devreye alınır. Böylece yorgun olan kalp kasının yavaş yavaş toparlanması için gereken değerli zaman kazanılmış olur.

Yoğun bakımda zayıflamış bir kalbi desteklemek için kullanılan temel araçlar şunlardır:

• Damar içi ilaçlar
• İntra-aortik balon pompası

Kalp ameliyatı sonrasında kanama ve sıvı birikimi riskleri neden acil müdahale gerektirir?

Ameliyat sırasında göğüs boşluğunda biriken sıvıların ve sızıntıların dışarı alınabilmesi için vücuda silikon drenaj tüpleri yerleştirilir. Yoğun bakım sürecinin ilk saatlerinde bu tüplerden gelen sıvının miktarı ve rengi çok yakından izlenir. İşlemin büyüklüğüne bağlı olarak bir miktar sızıntı olması beklenen bir durumdur. Ancak içerideki kanama miktarının çok artması veya pıhtılaşarak sıvının tüplerden dışarı çıkamaması istenmeyen tablolara yol açabilir. Kalbin etrafında biriken bu kan, kalbi bir kese gibi sıkıştırarak gevşemesini ve içine temiz kan dolmasını engellemeye başlayabilir. Bu durumda kan basıncı hızla düşer. Böyle anlarda bir an evvel hastanın kanama değerleri düzeltilmeye çalışılır ve gerekli görülürse göğüs kafesi hızlıca tekrar açılarak kanayan nokta bulunur. Erken tespit edilen bu tür durumlarda yapılan hızlı müdahaleler, hastanın hayatını korumaya ve iyileşme sürecini güvenle sürdürmeye yardımcı olur.

Kalp ameliyatı sonrasında hastaların solunum cihazından ayrılma sürecindeki riskler nelerdir?

Başarılı bir operasyonun ardından hedeflenen en önemli adımlardan biri, hastanın kendi başına rahatça nefes alabilmesini sağlamak ve onu solunum cihazından ayırmaktır. Genel sağlık durumu stabil olan hastalar, genellikle yoğun bakıma geldikten birkaç saat sonra cihaz desteğinden çıkarılarak kendi nefesleriyle baş başa bırakılırlar. Erken dönemde cihazdan ayrılmak; akciğerlerin alt kısımlarının sönmesini engellemek, solunum kaslarının tembelleşmesinin önüne geçmek ve olası akciğer enfeksiyonu riskini düşürmek adına çok faydalıdır. Ancak akciğer hastalığı olan veya iyileşme süreci yavaş ilerleyen hastalarda cihaza bağlı kalma süresi günleri bulabilir. Çok uzun süreli cihaz desteği gereken durumlarda, boğaz bölgesinden açılan küçük ve güvenli bir delik vasıtasıyla solunuma devam edilmesi tercih edilebilir; bu yöntem hastanın uyanık kalmasını, ağzının serbest olmasını ve çok daha rahat hissetmesini sağlamayı amaçlar.

Uzun süre solunum cihazında kalmanın yaratabileceği olası sorunlar şunlardır:

• Akciğer enfeksiyonları
• Solunum kası zayıflığı
• Yutma güçlüğü

Kalp ameliyatı sonrasında böbrek fonksiyonlarındaki düşüş riski nasıl yönetilir?

Kalp ameliyatlarında böbrekler, vücuttaki kan basıncı değişikliklerinden ve kalp-akciğer makinesinin yapay dolaşımından oldukça etkilenebilen hassas organlardır. Ameliyat sonrasında hastanın idrar üretimi ve kan tahlillerindeki ilgili değerler sürekli kontrol edilir. Böbrekleri korumak için yoğun bakım ünitesinde hastaya verilen ve hastadan çıkan sıvı miktarı ince hesaplarla dengelenir. Ayrıca böbreklerin kanlanabilmesi için kan basıncının belirli bir seviyenin altına düşmemesine gayret edilir. Eğer böbrekler geçici bir yorgunluk yaşar ve görevini yerine getirmekte zorlanırsa, vücutta biriken fazla sıvıyı ve zararlı maddeleri uzaklaştırmak için diyaliz destek cihazları kullanılabilir. Yoğun bakımda kullanılan bu cihazlar, kanı çok yavaş ve nazik bir şekilde temizleyerek böbreklere ihtiyaç duydukları dinlenme ve kendini toparlama fırsatını sunmayı hedefler.

Böbrekleri korumak amacıyla yoğun bakımda dikkat edilen klinik unsurlar şunlardır:

• Hassas sıvı dengesi
• Yeterli tansiyon seviyesi
• Diyaliz destek cihazları

Kalp ameliyatı sonrasında sık görülen ritim bozukluğu riskleri nasıl tedavi edilir?

Kalp cerrahisi geçiren bireylerin iyileşme sürecinde, özellikle ameliyatın ardından geçen birkaç gün içerisinde kalp atışlarında düzensizlikler ortaya çıkabilir. En sık karşılaşılan durum kalbin üst odacıklarının düzenli kasılmak yerine titremeye başladığı ritim bozukluğudur. Elektrik tesisatında oluşan geçici bir parazitlenme gibi düşünülebilecek bu durum kalbin cerrahi işleme, hafif iltihabi reaksiyonlara veya tuz dengesizliklerine verdiği bir yanıt olabilir. Hasta genellikle bunu göğsünde bir çarpıntı veya düzensiz bir çırpıntı olarak hisseder. Bu durum kalbin pompalama verimini bir miktar düşürebileceği için önlem alınması gerekir. Tedavide öncelikle kalbin hızını dengeleyici ilaçlar kullanılır. İlaçların yeterli olmadığı durumlarda ise hastaya hafif bir rahatlatıcı verilerek kontrollü bir elektriksel şok uygulanır ve ritim tekrar normal seyrine döndürülmeye çalışılır.

Ritim bozukluğunu tedavi etmek veya kontrol altına almak için kullanılan yöntemler şunlardır:

• Ritim düzenleyici ilaçlar
• Elektriksel şok tedavisi
• Kalp atım hızı kontrolü

Açık kalp ameliyatı sonrasında göğüs kemiğinin iyileşme sürecindeki riskler nelerdir?

Göğsün ön tarafında yer alan iman tahtası (sternum) kemiği, ameliyat sırasında kalbe ulaşmak için boydan boya kesilir ve operasyon bitiminde tekrar birleştirilir. Kemiğin birbirine kaynaması ve iyileşmesi süreci hastanın normal yaşantısına dönebilmesi için kritik önem taşır. Kemiği sabitlemek için genellikle paslanmaz çelik teller kullanılır; ancak kemik yoğunluğu düşük olan aşırı kilolu veya ciddi şeker hastalığı olan bireylerde bu teller yeterli desteği sağlayamayabilir. Bu durumlarda basınca dayanıklı özel polimer bantlarla daha sıkı bir sabitleme yoluna gidilir. Kemik bölgesinde derin bir enfeksiyon ortaya çıkması iyileşme sürecini oldukça zorlaştırabilen bir faktördür. Böyle bir sorunla karşılaşıldığında, enfeksiyonlu sıvıyı özel bir sünger ve emici bir sistemle dışarı çeken vakum tedavileri kullanılarak bölgenin kanlanması artırılır ve yeni, sağlıklı doku oluşumu desteklenmeye çalışılır.

Vakum yardımlı kapama tedavisinin yara iyileşmesine sağladığı olası faydalar şunlardır:

• İltihaplı sıvıların uzaklaştırılması
• Kan akımının hızlanması
• Yeni doku oluşumu

Kalp ameliyatı sonrasında taburcu olanlarda kalp zarında sıvı birikimi riski neden olur?

Ameliyat sürecini başarıyla atlatıp evine dönen hastalar, bazen haftalar sonra geçmeyen bir ateş, özellikle derin nefes alırken sırta doğru vuran göğüs ağrısı ve genel bir bitkinlik hali yaşayabilir. Bu şikayetler genellikle mikrobik bir enfeksiyondan ziyade, bedenin bağışıklık sisteminin kalp zarına yapılan cerrahi kesiye verdiği gecikmiş bir tepki sonucunda oluşur. Vücut iyileşme çabası içindeyken aşırı bir reaksiyon gösterir ve kalbin etrafındaki zarda sıvı birikmeye başlar.

Taburculuk sonrasında bu durumun ortaya çıkabileceğini gösteren olası belirtiler şunlardır:

• İnatçı ateş
• Nefes alırken artan göğüs ağrısı
• Halsizlik

Bu tablo basit bir ekokardiyografi ile hemen teşhis edilebilir. Tedavisinde ise bağışıklık hücrelerinin bu gereksiz iltihabi tepkisini yatıştıran özel ilaçlar kullanılır. Bu tedavi sayesinde kalp zarındaki iltihap baskılanır, sıvı birikimi durdurulmaya çalışılır ve çoğunlukla ikinci bir cerrahi işleme veya iğne ile sıvı boşaltılmasına gerek kalmadan iyileşme sağlanması hedeflenir.

Kalp ameliyatı sonrasında ileri yaş hastalarda bilinç bulanıklığı riski nasıl hafifletilir?

Özellikle yaşça büyük hastalar kalp ameliyatının ardından yoğun bakım ünitesinde uyandıklarında çevrelerini tanımakta zorlanabilir, zaman ve mekan kavramını geçici olarak yitirebilirler. Bu duruma deliryum adı verilir. Kullanılan anestezi ilaçları, kalp-akciğer makinesinin etkileri, yoğun bakım ünitesindeki sürekli yanan ışıklar, cihaz sesleri ve uykusuzluk bir araya gelerek beynin kimyasını kısa süreliğine strese sokar. Hastalar bu karmaşa hissiyle üzerlerindeki kabloları veya tüpleri çekmeye çalışabilir. Tedavinin ilk basamağı, hastayı tıbbi makinelerin yarattığı stresten zihinsel olarak uzaklaştırmaktır.

Bilinç bulanıklığını hafifletmek amacıyla uygulanan ilaç dışı önlemler şunlardır:

• Doğal gün ışığı
• Gece sessizliği
• Gözlük kullanımı
• İşitme cihazı kullanımı
• Aile ziyaretleri

Hastanın çevresiyle tekrar sağlıklı bir iletişim kurması desteklenir ve gündüz-gece algısı yeniden oluşturulmaya çalışılır. Eğer ilaç dışı bu rahatlatıcı yöntemler yeterli gelmezse, solunumu yavaşlatmayan özel ilaçlar çok düşük dozlarda uygulanarak beynin bu süreci sakin bir şekilde atlatmasına yardımcı olunur. Birkaç gün içinde hastaların genel olarak eski berrak zihinlerine kavuşmaları beklenir.

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul, 25 yılı aşkın deneyime sahip bir Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır. Türkiye’de kapalı kalp ve atan kalpte bypass ameliyatlarının öncülerindendir. Bugüne kadar binlerce başarılı ameliyat gerçekleştirmiş, ulusal ve uluslararası dergilerde 100’den fazla bilimsel makale yayımlamıştır.