Topallama Nedenleri, Belirtileri ve Tedavisi

Yürüyüş esnasında bacaklarda ortaya çıkan ve kişiyi durup dinlenmeye mecbur bırakan ağrı veya kramp, topallama (klodikasyo) olarak tanımlanır. Bu durumun temel nedeni, genellikle damar sertliğine (ateroskleroz) bağlı gelişen ve bacak atardamarlarını daraltan Periferik Arter Hastalığı’dır. Daralan damarlar kaslara yeterli oksijen taşıyamadığı için efor sırasında ağrı oluşur. En yaygın belirtileri kramp, yorgunluk ve soğukluk hissidir. Tedavisi; yaşam tarzı düzenlemeleri ve ilaç kullanımından, ilerlemiş vakalarda tıkalı damarları açmaya yönelik anjiyo, stent veya bypass ameliyatı gibi modern girişimsel yöntemlere kadar uzanır.

Yürürken Ortaya Çıkan Topallama Ağrısı Vücudumda Neye İşaret Ediyor?

Bu sorunun cevabını anlamak için vücudumuzdaki atardamarları bir an için bir şehrin su şebekesi gibi düşünelim. Atardamarlar, kalbimizden pompalanan temiz, oksijen dolu kanı en uçtaki kaslarımıza ve organlarımıza kadar taşıyan hayati boru hatlarıdır. Genç ve sağlıklıyken bu boruların içi pürüzsüzdür ve kan rahatça akar. Ancak yıllar içinde sigara kullanımı, kontrolsüz diyabet, yüksek tansiyon ve yüksek kolesterol gibi faktörler bu boruların iç duvarlarına zarar vermeye başlar.

Bu hasarlı bölgelerde, kolesterol, yağ ve kalsiyum gibi maddeler birikerek “aterosklerotik plak” adını verdiğimiz katmanları oluşturur. Bu tıpkı eski bir su borusunun içinde zamanla kireç ve pas birikmesine benzer. Bu plaklar büyüdükçe, kanın aktığı kanalı yani damar lümenini giderek daraltır.

Siz dinlenirken, örneğin otururken veya yatarken, kaslarınızın oksijen ihtiyacı minimum düzeydedir. Bu daralmış damardan geçen az miktardaki kan bile bu ihtiyacı karşılamaya yeterli olur. Bu yüzden hiçbir rahatsızlık hissetmezsiniz. Ancak yürümeye veya merdiven çıkmaya başladığınızda, çalışan kaslarınız adeta bir motor gibi daha fazla yakıta, yani daha fazla oksijene ihtiyaç duyar. İşte sorun tam da bu noktada başlar. Daralmış veya tıkalı olan damar, artan bu kan talebini karşılayamaz. Kaslar oksijensiz kalınca, metabolik atıklar (örneğin laktik asit) birikir ve bu da o tanıdık ağrıyı, krampı ve yorgunluğu tetikler. Durup dinlendiğinizde ise kasların talebi azalır, kan akışı yeniden yeterli hale gelir ve ağrı birkaç dakika içinde sihirli bir şekilde kaybolur. İşte bu tekrarlayan döngü, damarsal topallamanın ta kendisidir.

Topallama Sadece Bir Bacak Sorunu Mudur, Yoksa Daha Ciddi Riskler Taşır Mı?

Bu konunun belki de en kritik noktasıdır. Bacaklarınızdaki topallama şikayetini asla yerel bir sorun olarak görmemelisiniz. Bu buzdağının sadece görünen kısmıdır. Bacak damarlarınızda bu daralmaya yol açan “damar sertliği” (ateroskleroz) süreci, büyük olasılıkla tüm vücudunuza yayılmış sistemik bir hastalıktır. Yani bacağınızdaki damarı daraltan süreç aynı zamanda kalbinizi besleyen koroner damarları ve beyninize kan taşıyan şah damarlarını da etkiliyor olabilir.

Bu nedenle topallama şikâyeti olan bir birey, gelecekte kalp krizi veya inme geçirme açısından ne yazık ki daha yüksek bir risk taşır. Bilimsel veriler, bu kişilerin kalp krizi riskinin %20 ila %60, inme riskinin ise %40 oranında arttığını net bir şekilde ortaya koymaktadır. Bu ciddi tablo tedavi yaklaşımımızı şekillendirir ve iki temel hedefimiz olduğunu gösterir. Birinci hedefimiz, bacak semptomlarınızı gidererek yürüme kapasitenizi ve dolayısıyla yaşam kalitenizi artırmaktır. İkinci ve belki de daha hayati olan hedefimiz ise, altta yatan bu sistemik damar hastalığını agresif bir şekilde tedavi ederek sizi kalp krizi ve inme gibi büyük kardiyovasküler olaylardan korumaktır.

Periferik Arter Hastalığına Bağlı Topallama Belirtileri Nelerdir?

Periferik arter hastalığına bağlı topallamanın klasik belirtileri ve eşlik edebilecek diğer işaretler şunlardır:

• Yürüyüşle başlayan kas ağrısı
• Kramp hissi
• Bacaklarda yorgunluk
• Uyuşma
• Dinlenince geçen ağrı
• Ayaklarda ve bacaklarda soğukluk hissi
• Ciltte solukluk veya morarma gibi renk değişiklikleri
• Bacaktaki kıllarda dökülme
• Cildin incelmesi, parlak ve gergin bir görünüm alması
• Ayak tırnaklarında kalınlaşma ve yavaş uzama
• Ayaklarda ve bacaklarda en ufak bir çarpmayla bile oluşan ve iyileşmeyen yaralar
• Erkek hastalarda sertleşme sorunu (erektil disfonksiyon)

Hastalığa Bağlı Topallama Şikayetinin Farklı Evreleri Var Mı?

Evet, periferik arter hastalığı basit bir “var” veya “yok” durumu değildir; zamanla ilerleyen bir süreçtir. Hastalığın şiddetini ve ciddiyetini anlamak için genellikle dört temel evreden bahsederiz.

• Evre 1: Belirtisiz dönem
• Evre 2: Yürüme ağrısı (Klodikasyo)
• Evre 3: İstirahat ağrısı
• Evre 4: Yara veya kangren (Doku kaybı)

Bu evreleri biraz daha açmak gerekirse; birinci evrede damarlarda daralma başlamıştır ancak kişi henüz farkında değildir. İkinci evre, bu yazının ana konusu olan tipik yürüme ağrısının ortaya çıktığı evredir. Üçüncü evre ise hastalığın ciddileştiği, kişinin hareket etmiyorken bile, özellikle geceleri yattığında ayaklarında ve parmaklarında şiddetli, yanıcı bir ağrı hissettiği kritik bir aşamadır. Bu ağrı, bacağı yataktan aşağı sarkıtınca kan akışı bir miktar arttığı için hafifler. Dördüncü ve son evre ise artık bacağa kan akışının dokuları canlı tutmaya yetmediği, ayakta iyileşmeyen yaraların (ülser) veya doku ölümünün (kangren) başladığı, uzuv kaybı riski taşıyan acil bir durumdur.

Bacak Ağrısına Neden Olan Topallama Şikayetinin Tanısı Nasıl Konulur?

Bacak ağrınızın sebebinin gerçekten damar tıkanıklığı olup olmadığını anlamak için dikkatli ve sıralı bir yol izleriz. Her şey sizi dinlemekle başlar; ağrınızın detaylarını, ne zaman başlayıp nasıl geçtiğini, yaşam kalitenizi nasıl etkilediğini anlamak bizim için çok önemlidir. Ardından kapsamlı bir fizik muayene ile kasık, diz arkası ve ayaklardaki nabızlarınızı kontrol ederiz. Bu nabızların zayıf veya hiç alınamıyor olması, şüphelerimizi güçlendirir.

Fiziksel değerlendirmenin ardından, tanı sürecinde başvurduğumuz temel ve ileri düzey yöntemler şunlardır:

• Ayak Bileği-Kol Basınç İndeksi (ABI)
• Egzersizli ABI Testi (Treadmill)
• Renkli Doppler Ultrasonografi
• Bilgisayarlı Tomografik Anjiyografi (BTA)
• Manyetik Rezonans Anjiyografi (MRA)

Bu testlerin ilki olan Ayak Bileği-Kol Basınç İndeksi (ABI), tanıda altın standart kabul edilen, basit, ağrısız ve son derece değerli bir testtir. Tansiyon aleti ve el doppler cihazı ile kolunuzdaki ve ayak bileğinizdeki kan basınçlarını ölçüp karşılaştırırız. Normalde bacak basıncının kol basıncına eşit veya biraz daha yüksek olması beklenir. Eğer bacağınızdaki basınç kolunuzdakine göre anlamlı derecede düşükse, bu durum bacağınıza yeterli kan gitmediğinin objektif bir kanıtıdır.

Bazen istirahat halindeki ABI değeri normal çıkabilir. Bu durumda sizi bir yürüme bandında yürüterek Egzersizli ABI Testi yaparız. Yürüme sonrası ölçülen basınçta belirgin bir düşüş olması, eforla ortaya çıkan gizli bir darlığı gözler önüne serer.

Renkli Doppler Ultrason, ses dalgalarıyla damarların içini görmemizi sağlayan, radyasyon içermeyen bir yöntemdir. Darlığın tam yerini, derecesini ve kan akışındaki bozulmayı net bir şekilde gösterir.

Eğer bir tedavi planlıyorsak, damarların detaylı bir yol haritasını çıkarmak için Bilgisayarlı Tomografik Anjiyografi (BTA) veya Manyetik Rezonans Anjiyografi (MRA) gibi daha ileri görüntüleme yöntemlerine başvururuz. Bu testler, damar ağacını üç boyutlu olarak göstererek bize uygulanacak tedavi için en ince ayrıntısına kadar plan yapma imkanı tanır.

Her Yürüme Ağrısı Damarsal Topallama Anlamına Mı Gelir?

Bu çok önemli bir sorudur ve cevabı kesinlikle hayırdır. Yürüme ile ortaya çıkan bacak ağrısının en sık karıştığı durum “nörojenik klodikasyo” yani sinirsel topallamadır. Bu durumun nedeni damarlar değil beldeki omurga kanalının daralması (spinal stenoz veya halk arasındaki tabiriyle bel fıtığı/kanal darlığı) sonucu sinir köklerinin baskı altında kalmasıdır. Doğru tanı, hastayı yanlış tedavilerden korumak için hayati önem taşır.

Damarsal topallamanın tipik özellikleri şunlardır:

• Ağrı kas gruplarındadır (baldır, uyluk).
• Ağrı kramp, sıkışma veya yorgunluk şeklindedir.
• Sadece belirli bir mesafe yürümekle tetiklenir.
• Sadece yürümeyi bırakmakla (ayakta sabit dursanız bile) geçer.
• Ayak nabızları zayıf veya alınamaz durumdadır.

Sinirsel topallamanın (bel fıtığı kaynaklı) özellikleri ise genellikle şöyledir:

• Ağrı belden başlayıp bacağa yayılır.
• Ağrı daha çok yanma, uyuşma, karıncalanma şeklindedir.
• Sadece yürümekle değil uzun süre ayakta durmakla da ortaya çıkabilir.
• Ağrı, dinlenmekten çok öne eğilmek, oturmak veya çömelmek gibi omurganın pozisyonunu değiştiren hareketlerle geçer. “Alışveriş arabasına yaslanınca rahatlama” tipik bir bulgudur.
• Ayak nabızları genellikle normaldir.

Damar Tıkanıklığına Bağlı Topallama İçin İlk Tedavi Adımları Nelerdir?

Hangi evrede olursa olsun, topallama tedavisinin temelini ve ilk adımını yaşam tarzı değişiklikleri ve risk faktörlerinin sıkı kontrolü oluşturur. Bu tüm hastalarımız için zorunlu ve tedavinin en kritik parçasıdır.

Tedavinin temelini oluşturan ve her hasta için zorunlu olan yaşam tarzı düzenlemeleri şunları içerir:

• Sigarayı kesinlikle bırakmak
• Denetimli ve düzenli egzersiz programı
• Akdeniz tipi sağlıklı beslenme
• İdeal kilonun korunması
• Yüksek tansiyonun kontrol altına alınması
• Kan şekeri seviyelerinin düzenlenmesi (Diyabet yönetimi)
• Yüksek kolesterolün ilaçla tedavi edilmesi

Bu maddeler arasında iki tanesi özellikle öne çıkar. Sigarayı bırakmak, hastalığın ilerlemesini durdurmak, uzuv kaybı riskini azaltmak ve en önemlisi kalp krizi-inme riskini düşürmek için yapabileceğiniz en güçlü tek eylemdir. İkincisi ise düzenli egzersizdir. “Ağrıyana kadar yürü, dinlen, sonra tekrar yürü” prensibine dayanan bu programlar, kaslarınızın mevcut kanı daha verimli kullanmasını sağlar ve zamanla “kollateral” adını verdiğimiz yeni, küçük kılcal damarların gelişmesini tetikleyerek doğal bir bypass ağı oluşturur.

Topallama Tedavisinde Hangi İlaçlar Kullanılır?

Yaşam tarzı değişikliklerine ek olarak hem semptomları hafifletmek hem de sistemik riskleri azaltmak için kullandığımız temel ilaç grupları vardır:

• Antiplatelet ilaçlar (Kan pıhtılaşmasını önleyiciler)
• Yeni nesil antitrombotik tedaviler
• Statinler (Kolesterol düşürücüler)
• Semptomatik ilaçlar (Yürüme mesafesini artıranlar)

Antiplatelet ilaçlar (aspirin, klopidogrel gibi), kan pulcuklarının birbirine yapışıp damar içinde pıhtı oluşturmasını engelleyerek kalp krizi ve inme riskini azaltır. Statinler, kolesterolü düşürmenin ötesinde, damar duvarındaki plakları stabilize ederek daha tehlikeli hale gelmelerini önler. Yeni nesil antitrombotik tedaviler ise, uygun hastalarda aspirin ile düşük doz bir kan sulandırıcı ilacın (rivaroksaban gibi) birlikte kullanıldığı ve hem bacak hem de kalp/beyin damarlarını korumada daha üstün olduğu kanıtlanmış güçlü bir yaklaşımdır. Semptomatik ilaçlar (silostazol gibi) ise doğrudan yürüme ağrısını hedef alır; damarları genişleterek ve kan akışkanlığını artırarak yürüme mesafesini uzatmaya yardımcı olabilir.

Ameliyatsız Yöntemler Topallama Tedavisinde Nasıl Kullanılır?

Eğer tüm bu konservatif tedavilere rağmen topallama şikayetleriniz günlük yaşamınızı ciddi şekilde etkilemeye devam ediyorsa, o zaman tıkalı damarı açmaya yönelik girişimsel tedaviler düşünülür. Neyse ki günümüzde bu tedavilerin büyük bir kısmı “endovasküler” yani ameliyatsız yöntemlerle yapılabilmektedir.

Anjiyo yöntemiyle, yani damar içinden uyguladığımız başlıca tedaviler şunlardır:

• Balon Anjiyoplasti
• Stent Yerleştirilmesi
• İlaç Kaplı Balonlar ve Stentler
• Aterektomi (Damar Tıraşlama)

Balon anjiyoplasti, en temel yöntemimizdir. Kasıktan ince bir iğne ile girip, tel yardımıyla tıkalı bölgeye ulaşırız. Bu telin üzerinden bir balon kaydırarak darlığın olduğu yerde şişirir ve plağı ezip damarı genişletiriz. Stentleme ise, balondan sonra damarın tekrar daralmasını önlemek veya oluşan yırtıkları tamir etmek için, o bölgeye metal bir kafes (stent) yerleştirme işlemidir. Stent, damar için bir iskele görevi görür. Günümüzde bu stentlerin, tekrar daralmayı önlemek için üzerlerinden yavaşça ilaç salan ilaç kaplı versiyonları da mevcuttur ve özellikle bacak damarlarında daha başarılı sonuçlar vermektedir. Aterektomi ise, özel olarak tasarlanmış küçük tıraşlama veya matkap benzeri cihazlarla damarın içindeki sertleşmiş, kireçli plağı kazıyarak temizleme işlemidir. Bu işlem özellikle sert lezyonlarda balon veya stentin daha etkili olmasını sağlar.

Cerrahi Ameliyatlar Topallama Tedavisinde Ne Zaman Gerekli Olur?

Endovasküler, yani anjiyo ile yapılan tedavilerin uygun olmadığı durumlar da vardır. Örneğin damardaki tıkanıklık çok uzun bir segmenti içeriyorsa, anjiyo ile açılamayacak kadar sertleşmişse veya vücudun eklem bölgeleri gibi stent için uygun olmayan bir yerdeyse, o zaman geleneksel açık cerrahi yöntemleri devreye girer. Açık cerrahi, daha büyük bir işlem olsa da doğru hasta ve doğru lezyon için en dayanıklı ve uzun ömürlü çözümü sunar.

Endovasküler tedavinin uygun olmadığı veya yetersiz kaldığı durumlarda başvurduğumuz başlıca cerrahi yöntemler şunlardır:

• Bypass (Köprüleme) Ameliyatı
• Endarterektomi (Damar Temizleme) Ameliyatı
• Hibrit Prosedürler

Bypass ameliyatı en bilinen yöntemdir. Tıkanıklığın olduğu bölgeyi atlayarak, kanı tıkanıklığın öncesinden alıp sonrasına taşıyan yeni bir damar yolu oluşturma işlemidir. Bu yeni yol için en iyi materyal hastanın kendi bacağından alınan bir toplardamar (safen veni) olsa da uygun olmadığında yüksek teknoloji ürünü yapay damarlar da (greft) başarıyla kullanılmaktadır. Endarterektomi ise, damarı cerrahi olarak açıp, içindeki plağı bir bütün olarak kazıyarak temizleyip, damarı genellikle bir yama ile genişleterek kapatma işlemidir. Özellikle kasık bölgesi gibi kritik noktalardaki tıkanıklıklar için mükemmel sonuçlar verir. Bazen de hibrit prosedürler uygularız; yani aynı hastada, aynı seansta, bir damarını anjiyo ile stentleyip diğer damarını açık ameliyatla temizleyebiliriz.

Topallama Tedavisinde Doğru Yaklaşım Nasıl Belirlenir?

Topallama tedavisinde “herkese uyan tek bir doğru” yoktur. Tedavi kararı, sadece anjiyo filmlerine bakılarak değil tamamen size özel olarak verilir. Sizin yaşınız, genel sağlık durumunuz, yaşam tarzınız, beklentileriniz ve şikayetlerinizin şiddeti ile damarlarınızdaki problemin yapısı bir bütün olarak değerlendirilir. Bu süreçte size tüm tedavi seçeneklerinin (yaşam tarzı değişikliği, ilaçlar, anjiyo, ameliyat) avantajları, dezavantajları, riskleri ve başarı oranları detaylıca anlatılır. Karar, sizinle birlikte “paylaşılmış karar verme” prensibiyle alınır. Unutmayın bizim amacımız sadece tıkalı bir damarı açmak değil sizin yaşam kalitenizi artırmak ve sizi uzun yıllar boyunca sağlıklı bir şekilde yürütebilmektir. Bu yolda, en önemli ortağımız sizsiniz.

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul, 25 yılı aşkın deneyime sahip bir Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır. Türkiye’de kapalı kalp ve atan kalpte bypass ameliyatlarının öncülerindendir. Bugüne kadar binlerce başarılı ameliyat gerçekleştirmiş, ulusal ve uluslararası dergilerde 100’den fazla bilimsel makale yayımlamıştır.