Aort anevrizması ve aort diseksiyonu arasındaki temel fark, hasarın niteliğidir. Anevrizma, aort damar duvarının zayıflaması sonucu kalıcı olarak genişlemesi, yani “balonlaşmasıdır”. Aort diseksiyonu ise, damar duvarının iç tabakasında bir yırtık oluşması ve kanın bu katmanlar arasına sızarak duvarı “ayırmasıdır”. Biri yapısal bir genişleme sorunu iken, diğeri ani bir yırtılma ve delaminasyon olayıdır. Bu iki farklı patoloji, aort bütünlüğünü bozsa da klinik prezentasyonları, aciliyet düzeyleri ve tedavi yöntemleri açısından birbirlerinden kökten ayrılırlar.
Aort anevrizması nedir ve neden ‘balonlaşma’ yapar?
Aort anevrizması, aort damarının duvarının zayıflaması sonucu kalıcı olarak genişlemesi, yani “balonlaşması” durumudur. Tıpkı eski bir araba lastiğinin zayıf bir noktasından dışarıya doğru balon yapması gibi, aort duvarı da normal çapının en az %50’sinden fazla genişlediğinde buna anevrizma denir.
Bu durum damar duvarının üç tabakasını da (iç, orta ve dış) içeren bir zayıflama sürecidir. Anevrizmaların en sık görülen nedeni, “dejeneratif” süreçler, yani zamanla oluşan yıpranmadır.
Bu yıpranmanın arkasındaki en güçlü risk faktörleri şunlardır:
- Sigara ve tütün kullanımı
- İleri yaş (özellikle 65 yaş üstü)
- Erkek cinsiyet
- Yüksek tansiyon (Hipertansiyon)
- Damar sertliği (Ateroskleroz)
- Ailede anevrizma öyküsü
Anevrizmaların en tehlikeli yanı genellikle “sinsi” olmalarıdır. Yırtılma (rüptür) veya diseksiyon gibi ölümcül bir olaya yol açana kadar hastaların çok büyük bir kısmı hiçbir belirti hissetmez.
Peki, aort diseksiyonu nedir ve neden ‘yırtılma’ olarak bilinir?
Aort diseksiyonu, anevrizmadan tamamen farklı, çok daha ani ve dramatik bir olaydır. Diseksiyon, damar duvarının en iç tabakasında (intima) küçük bir yırtık oluşmasıyla başlar. Yüksek kan basıncının gücüyle kan, bu yırtıktan içeri girer ve damar duvarının katmanları arasına sızar.
Bu durumu duvardan ayrılmaya başlayan bir duvar kağıdının arkasına hava girmesi gibi düşünebilirsiniz. Kan, damar duvarının katmanlarını birbirinden ayırarak ilerler ve damar içinde ikinci bir kanal olan “yalancı lümeni” (sahte kanalı) oluşturur.
Bu yalancı lümen, kanın akması gereken asıl kanalı (gerçek lümen) sıkıştırabilir. Daha da kötüsü, aorttan ayrılan ve beyin, kalp, böbrekler veya bacaklar gibi hayati organlara giden dalları tıkayarak felaketlere yol açabilir.
Diseksiyonun arkasındaki en baskın risk faktörü kontrolsüz yüksek tansiyondur (hipertansiyon). Hastaların yaklaşık %75’inde yüksek tansiyon öyküsü bulunur. Sürekli yüksek basınç, damar duvarında zayıf bir nokta yaratarak yırtılmaya zemin hazırlar.
Anevrizma ile diseksiyon arasındaki temel bağlantı nedir?
Bu iki durum arasında çok güçlü bir “sebep-sonuç” ilişkisi vardır. Aort anevrizması, aort diseksiyonu için en önemli zemin hazırlayıcı risk faktörüdür.
Balonlaşmış (anevrizmatik) bir damar duvarı, normal bir damara göre çok daha incedir ve çok daha fazla gerilim altındadır. Bu gergin ve zayıflamış duvarda bir yırtık (diseksiyon) oluşması çok daha kolaydır. Bir anevrizma, zamanla ya patlayarak (rüptür) ya da yırtılarak (diseksiyon) ölümcül bir sonuca yol açabilir. Bu nedenle anevrizma tedavisi, aslında bu iki felaketi önlemeyi amaçlayan koruyucu bir tedavidir.
Anevrizma ve diseksiyon belirtileri arasındaki farklar nelerdir?
Klinik tablo bu iki hastalığı ayıran en net farklardan biridir.
Anevrizma genellikle sessizdir. Çoğu hasta anevrizması olduğunu bilmez. Tanı, genellikle başka bir nedenle (örn. böbrek taşı) çekilen karın ultrasonu veya tomografi sırasında “tesadüfen” konur. Anevrizma çok büyürse, çevre dokulara bası yaparak belirsiz sırt veya karın ağrısına neden olabilir.
Diseksiyon ise tipik olarak ani ve korkunç bir olayla başlar. Hastalar bunu genellikle “hayatımın en şiddetli ağrısı” olarak tarif eder. Ağrı, “yırtılma”, “kopma” veya “bıçak saplanması” tarzındadır.
Diseksiyonun diğer ani belirtileri şunlar olabilir.
- Göğüsten sırta yayılan keskin ağrı
- Ani başlayan nefes darlığı
- Bayılma veya bilinç kaybı
- Felç (inme) belirtileri (konuşma bozukluğu, yüzde kayma)
- Bacaklarda ani güç kaybı, soğukluk veya hissizlik
- Şiddetli karın ağrısı
Anevrizma ve diseksiyon tanısı için hangi yöntemler kullanılır?
Hastanın durumu (stabil mi, yoksa ölümle mi burun buruna mı) hangi tanı yönteminin seçileceğini belirler.
BT Anjiyografi (BTA): Günümüzde altın standarttır. Damardan kontrast madde verilerek çekilir. Akut diseksiyon şüphesi olan veya anevrizma planlaması yapılacak stabil hastalarda cerrah için adeta bir yol haritasıdır. Yırtığın yerini, anevrizmanın çapını ve hangi organların risk altında olduğunu net bir şekilde gösterir.
Ekokardiyografi (TTE/TEE):
- TTE (Yüzeysel Eko): Göğüsten yapılır. Yatak başında hızla uygulanabilir ve özellikle diseksiyonun kalbe ulaşıp ulaşmadığını, kalp etrafında kan birikmesi (tamponad) olup olmadığını gösterir.
- TEE (Yemek Borusundan Eko): Hastanın durumu BT’ye transferi kaldıramayacak kadar kötüyse (anstabil), acil serviste veya ameliyathanede yatak başı uygulanır. “Çıkan aortta yırtık var mı?” sorusuna anında yanıt verir.
- Ultrasonografi (USG): Diseksiyon tanısı için yeterli değildir. Ancak özellikle abdominal (karın) aort anevrizması (AAA) taraması ve takibi için ideal, ucuz ve radyasyonsuz bir yöntemdir.
Bu hastalıklarda genetik yatkınlık ve aile riski önemli midir?
Evet, bu konu hayati derecede önemlidir. Aort hastalarını iki ana gruba ayırabiliriz: “Yıpranmaya bağlı” (dejeneratif) ve “Kusurlu tasarıma bağlı” (genetik/kalıtsal).
Dejeneratif grup, genellikle 65 yaş üstü, sigara ve tansiyon öyküsü olan hastalardır.
Kalıtsal grupta ise sorun, aort duvarının doğuştan zayıf olmasıdır. Bu nedenle bu hastalarda anevrizma ve diseksiyon çok daha genç yaşlarda (<50 yaş) görülür.
Genetik yatkınlık yaratan başlıca durumlar şunlardır:
- Marfan Sendromu
- Biküspit Aort Kapak (En sık görülen doğumsal kalp anomalisidir)
- Loeys-Dietz Sendromu
- Vasküler Ehlers-Danlos Sendromu
- Turner Sendromu
Bu ayrım çok önemlidir, çünkü genetik yatkınlığı olan bir hastada, cerrahi müdahale kararı çok daha düşük çaplarda (daha erken) alınır.
Aort anevrizması tedavisi nasıl planlanır?
Anevrizma yönetimi çoğunlukla elektif, yani planlıdır. Amaç o ölümcül “patlama” veya “yırtılma” anı gelmeden önce, koruyucu (profilaktik) bir müdahale yapmaktır.
İzlem (Sürveyans): Küçük anevrizmalar (genellikle 5.0 cm altında) hemen ameliyat edilmez. Hasta 6 ayda bir veya yılda bir ultrason ya da tomografi ile yakın takibe alınır. Bu süreçte tansiyon sıkı kontrol altına alınır ve tütün kullanımı mutlak surette bıraktırılır.
Cerrahi Zamanlaması (Eşik Değerler): Ameliyat kararı, anevrizmanın ulaştığı çapa göre verilir. Bu eşik, anevrizmanın patlama riskinin, ameliyat riskinden daha yüksek olduğu noktadır.
- Karın (AAA): Erkeklerde \geq 5.5 cm, kadınlarda \geq 5.0 cm.
- Göğüs (Dejeneratif): \geq 5.0 – 5.5 cm.
- Göğüs (Genetik hastalar): \geq 4.5 – 5.0 cm.
Hızlı Büyüme: Çapı ne olursa olsun, yılda 0.5 cm’den fazla büyüyen anevrizmalar da ameliyat edilmelidir.
Anevrizma ameliyatı için hangi yöntemler uygulanır?
Günümüzde anevrizma tedavisinde iki ana cerrahi yaklaşım vardır. Seçim; hastanın yaşına, genel sağlık durumuna ve anevrizmanın anatomik yapısına göre yapılır:
- Açık Cerrahi Onarım (Geleneksel Yöntem):
Bu “altın standart” olarak kabul edilen, dayanıklılığı kanıtlanmış bir yöntemdir. Genel anestezi altında, anevrizmanın olduğu bölgeye (göğüs veya karın) bir kesi ile ulaşılır. Balonlaşmış olan zayıf aort segmenti tamamen çıkarılır ve yerine “greft” adı verilen sentetik (genellikle Dakron kumaşından) yapay bir damar dikilir. Eğer anevrizma kalp kapağını ve koroner damarların çıkışını (aort kökü) içeriyorsa, Bentall Prosedürü adı verilen daha karmaşık bir işlemle aort kapağı ve aort kökü birlikte değiştirilir. Bu yaklaşım özellikle genç hastalarda ve karmaşık anatomilerde ömür boyu kalıcı çözüm sunar.
- Endovasküler Onarım (EVAR / TEVAR – Kapalı Yöntem):
Bu daha az invaziv bir yöntemdir. Göğsü veya karnı açmaya gerek kalmadan, genellikle kasıktaki atardamarlardan küçük kesilerle girilir. Kateterler yardımıyla ve röntgen rehberliğinde, “stent greft” (kumaş kaplı metal bir kafes) anevrizma bölgesine ilerletilir. Bu stent greft, anevrizmanın içinde açılır ve balonun üstündeki ve altındaki sağlam damar duvarına mühürlenir. Kan artık bu yeni greftin içinden akar; anevrizma kesesi kan basıncından kurtulur ve zamanla büzüşerek küçülür. Bu yöntem ameliyat riski yüksek, yaşlı veya ek hastalıkları olan hastalar için idealdir ve iyileşme süresi çok daha kısadır.
Aort diseksiyonu tedavisi neden bu kadar acildir?
Anevrizma tedavisi çapa dayalı ve planlıyken, diseksiyon tedavisi acil, triyaja dayalı ve tamamen anatomik konuma bağımlıdır. Bu ayrım için en yaygın kullanılan sistem Stanford Sınıflamasıdır:
Stanford Tip A (Acil Cerrahi Gerektiren Felaket):
Nedir? Yırtık, kalbin hemen çıkışındaki çıkan aortayı içermektedir.
Neden Acildir? Bu durum adeta bir saatli bombadır. Diseksiyon kalbe doğru ilerleyebilir, kalp zarının içine kanayarak kalbi sıkıştırabilir (tamponad) veya beyne giden damarları tıkayarak felce neden olabilir.
Tedavi: Tek tedavi ACİL AÇIK CERRAHİDİR. Zamanla yarışılır. Hastanın göğsü açılır ve yırtığın olduğu çıkan aort segmenti (ve bazen aort arkı) sentetik bir greft ile değiştirilir.
Stanford Tip B (Farklı Yaklaşım Gerektiren Durum):
Nedir? Yırtık, sadece sol kol arterinin çıkışından sonraki inen aortayı içermektedir. Çıkan aorta sağlamdır.
Tedavi (İkiye Ayrılır):
- Komplike Olmayan Tip B: Hastanın hayati organlarında kanlanma bozukluğu (malperfüzyon) veya yırtılma belirtisi yoktur. Bu hastalar yoğun bakımda Optimal Medikal Tedavi (OMT) ile takip edilir. Damardan verilen güçlü ilaçlarla kalp hızı ve kan basıncı agresif şekilde düşürülür.
- Komplike Tip B: Hastada yırtılma bulguları, kontrol edilemeyen ağrı veya böbrek, bağırsak, bacak gibi organlara giden kan akışında bozulma vardır:
Tedavi: Acil Endovasküler Onarım (TEVAR). Bu durumda “kapalı” yöntem tercih edilir. Kasıktan girilerek inen aortaya bir stent greft yerleştirilir. Buradaki amaç ana yırtığın girişini kapatmak, kanı doğru yola yönlendirmek ve organların kan akışını yeniden sağlamaktır.
Tedaviden sonra aile taraması neden bu kadar önemlidir?
Aort hastalığı (hem anevrizma hem de diseksiyon), tedavisi yapıldıktan sonra “biten” bir hastalık değildir. Bu ömür boyu takip gerektiren kronik bir durumdur. Hem açık hem de endovasküler yöntemle tedavi edilen hastaların, aortalarının kalan kısımlarını veya yerleştirilen greftleri izlemek için ömür boyu düzenli görüntüleme (BT veya MR) yaptırması gerekir.
En az bunun kadar önemli olan bir diğer konu ise aile taramasıdır. Özellikle göğüs (torasik) aort anevrizması veya diseksiyonu tanısı alan hastaların tüm birinci derece akrabalarının (anne, baba, kardeşler ve çocuklar) mutlaka bir kalp doktoruna başvurması ve aort görüntülemesi (genellikle ekokardiyografi) yaptırması gerekir. Biküspit kapak veya diğer genetik sendromlar gibi gizli kalmış durumları erken yakalamanın ve hayat kurtarmanın tek yolu budur.
Prof. Dr. Yavuz Beşoğul, 25 yılı aşkın deneyime sahip bir Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır. Türkiye’de kapalı kalp ve atan kalpte bypass ameliyatlarının öncülerindendir. Bugüne kadar binlerce başarılı ameliyat gerçekleştirmiş, ulusal ve uluslararası dergilerde 100’den fazla bilimsel makale yayımlamıştır.
