Kalp Kası Bandı Hastalığı (Myocardial Bridge)

Kalp Kası Bandı Hastalığı, tıp dilindeki karşılığı miyokardiyal bridge (muscular bridge) olan kalbi besleyen atardamarların bir bölümünün kas dokusunun yüzeyinden değil içinden geçmesiyle oluşan doğumsal bir anatomik yapıdır. Bu durum sonradan gelişen bir rahatsızlık olmaktan ziyade, doğuştan gelen ve toplumda sıkça rastlanan bir yapısal farklılıktır. Bu anatomik özelliğin klinik önemi, kas bandının altından geçen damarı ne ölçüde sıkıştırdığına ve kan akışını ne derecede etkilediğine bağlı olarak kişiden kişiye büyük değişkenlik gösterir. Bu değişkenlik, durumun neden bazı kişilerde tamamen sessiz kalırken bazılarında belirtilere yol açtığını açıklar.

Kalp Kası Bandı Hastalığı (Miyokardiyal Köprüleşme) nedir?

Kalbimiz, hiç durmadan çalışan güçlü bir kastır ve bu kasın da oksijen ve besin ihtiyacını karşılayan kendi damar ağı vardır. Bu damarlara koroner arterler diyoruz. Normalde bu damarlar, bir ağacın dallarının gövdesinin yüzeyinde yayılması gibi, kalp kasının dış yüzeyinde seyreder. Ancak bazı insanlarda, anne karnındaki gelişim sırasında bu damarlardan biri, genellikle kalbin ön yüzündeki en önemli damar olan sol ön inen arter (LAD), bir noktada kasın içine dalar, kısa bir mesafe boyunca kasın altından ilerler ve sonra tekrar yüzeye çıkar. İşte damarın kas dokusunun içinden geçtiği bu bölüme “tünel”, damarın üzerini bir köprü gibi örten kas liflerine de “miyokardiyal köprü” veya “kas bandı” adını veriyoruz.

Bu durumu bir hastalığın başlangıcı olarak görmemek gerekir. Bu tıpkı bazı insanların göz renginin farklı olması gibi, bir anatomik varyasyondur. Çoğu zaman tamamen zararsızdır ve kişinin hayatı boyunca hiçbir soruna yol açmaz. Sorun, sadece ve sadece bu kas köprüsünün, özellikle kalbin hızlı çalıştığı anlarda, altından geçen damarı anlamlı derecede sıkıştırarak kan akışını engellemesiyle başlar. Dolayısıyla bu teşhisi duyan birinin hemen paniğe kapılmasına gerek yoktur. Önemli olan bu yapısal farklılığın kişideki olası belirtilerin kaynağı olup olmadığını dikkatle araştırmaktır.

Kalp Kası Bandı Hastalığı toplumda ne kadar yaygındır?

Bu durumun görülme sıklığı, onu tespit etmek için hangi yöntemi kullandığımıza göre şaşırtıcı derecede değişir ve bu fark, aslında durumun doğasını anlamak için bize çok şey anlatır.

Hayatını kaybetmiş kişiler üzerinde yapılan ve kalbin doğrudan incelenebildiği otopsi çalışmalarında, kalp kası bandına oldukça sık rastlanır. Bazı serilerde bu oran %80’leri bulabilmektedir. Bu bize, anatomik olarak bu “köprü” yapısının toplumda aslında ne kadar yaygın olduğunu, neredeyse bir kural dışı durumdan çok, normalin bir varyantı olduğunu gösterir.

Fakat iş, yaşayan bir insanda teşhis koymaya gelince değişir. Geleneksel bir yöntem olan koroner anjiyografi, yani damarların röntgen filminin çekilmesiyle bakıldığında bu oran dramatik bir şekilde düşer; genellikle %1 ila %16 arasında bir sıklık rapor edilir. Çünkü anjiyografi, sadece kalp kasıldığında damarın belirgin şekilde sıkıştığı (“sağma etkisi” denen durum) vakaları gösterebilir. Günümüzde ise, kalbin ve damarların üç boyutlu detaylı görüntülerini sunan Koroner BT Anjiyografi (CCTA) gibi daha hassas yöntemler sayesinde, bu yapıları çok daha net görebiliyoruz. CCTA ile yapılan taramalarda, miyokardiyal köprüleşme sıklığının %20’nin üzerinde olduğu sıkça görülmektedir.

Peki bu rakamlar arasındaki devasa fark ne anlama geliyor? Bu bir çelişki değil çok temel bir gerçeğin kanıtıdır: Anatomik olarak bir kas köprüsüne sahip olmak, fonksiyonel olarak yani kan akışını bozacak derecede önemli bir soruna sahip olmakla aynı şey değildir. Pek çok insanın kalbinde, belirti vermeyecek veya kan akışını etkilemeyecek kadar küçük, yüzeyel bir kas bandı olabilir. Bu nedenle tanı süreci sadece “köprüyü bulmak” ile bitmez. Asıl önemli olan bu köprünün “hemodinamik olarak anlamlı” olup olmadığını, yani gerçekten de kan akışını kayda değer ölçüde kısıtlayıp kısıtlamadığını kanıtlamaktır.

Kalp Kası Bandı Hastalığı kalbi ve damarları nasıl etkiler?

Kalp kası bandının vücut üzerindeki etkisi, basit bir mekanik sıkışmadan daha karmaşıktır. Bu durum kalbin hem kasılma hem de gevşeme döngülerini etkileyerek ve damar duvarında zamanla değişikliklere yol açarak sorunlara neden olabilir.

En bilinen etki kalbin kanı pompaladığı kasılma anında (sistol), kas bandının altındaki damarı bir mengene gibi sıkıştırmasıdır. Anjiyografide bu durum damarın bir bölümünün kaybolup tekrar ortaya çıkmasıyla “sağma etkisi” olarak görülür. Ancak işin kritik noktası aslında bu değildir. Çünkü kalp kası, kan ihtiyacının büyük bir kısmını kasıldığı sırada değil gevşediği (diyastol) sırada karşılar.

Önemli kas köprülerindeki asıl sorun, bu sıkışan damarın, gevşeme fazı başladığında yeterince hızlı ve açılamamasıdır. “Gecikmiş diyastolik gevşeme” dediğimiz bu olay, damarın tam kapasitesine ulaşmasının zaman alması anlamına gelir. Bu da kalbin kanlanmasının en önemli olduğu anda kan akışının yetersiz kalmasına yol açar. Özellikle egzersiz gibi kalp hızının arttığı ve gevşeme süresinin kısaldığı durumlarda ortaya çıkan göğüs ağrısı gibi belirtilerin arkasında yatan temel mekanizma budur.

İşin bir de damar sertliği (ateroskleroz) ile ilgili ilginç bir boyutu vardır. Genellikle, kas tünelinin tam içindeki damar segmenti, sürekli dış basınca maruz kaldığı için damar sertliğinden korunur, bu bölgede plak oluşumu pek görülmez. Ancak bir paradoks gibi, köprünün hemen girişindeki, yani kanın tünele girmeden önceki bölümü, damar sertliği geliştirmeye oldukça yatkındır. Bunun sebebi, kanın tünele girmeden önce o bölgede bir türbülans yaşaması, akımın yavaşlaması ve damar duvarına uygulanan kuvvetlerin değişmesidir. Bu anormal akım koşulları, damarın iç yüzeyini döşeyen hassas tabakaya (endotel) zarar vererek plak oluşumunu tetikler.

Peki, bir insan yıllarca bu durumla sorunsuz yaşarken neden orta yaşlarda aniden belirtiler ortaya çıkıyor? Bunun nedeni genellikle köprünün değişmesi değil vücudun değişmesidir. Yıllar içinde gelişen yüksek tansiyon, kalp kasında kalınlaşma veya kalbin genel gevşeme yeteneğindeki azalma gibi faktörler daha önce tolere edilebilen bir kas bandının etkilerini “su yüzüne çıkarabilir”. Bu ek faktörler daha önce sessiz duran köprünün kan akışını kısıtlama etkisini artırarak, kalbin artan oksijen ihtiyacının karşılanamadığı bir denge bozukluğu yaratır ve belirtiler başlar.

Kalp Kası Bandı Hastalığı hangi belirtilere yol açabilir?

Miyokardiyal köprüleşmesi olan bireylerin büyük bir kısmı tamamen belirtisizdir ve bu durumdan habersiz yaşarlar. Ancak kas bandı kan akışını etkilemeye başladığında, genellikle kalp kasının yeterince oksijen alamaması (iskemi) ile ilişkili bazı tipik şikayetler ortaya çıkabilir. En sık rastlanan belirtiler şunlardır:

• Göğüs ağrısı (Anjina)
• Nefes darlığı
• Çarpıntı
• Olağandışı yorgunluk
• Baş dönmesi
• Bayılma hissi

Bu ağrı genellikle göğüste baskı, sıkışma veya ağırlık hissi olarak tarif edilir ve çoğunlukla eforla (merdiven çıkma, yokuş yürüme, spor yapma) veya duygusal stresle tetiklenir. Dinlenince hafiflemesi tipiktir.

Kalp Kası Bandı Hastalığı ciddi komplikasyonlara yol açar mı?

Her ne kadar çoğu kas köprüsü iyi huylu bir seyir gösterse de nadir durumlarda, özellikle anatomik olarak çok derin ve uzun olan köprüler ciddi sorunlara neden olabilir. Bu riskler nadirdir, ancak belirti veren hastaların neden ciddiyetle ele alınması gerektiğini açıklar. Potansiyel ciddi komplikasyonlar şunları içerir:

• Kalp krizi (Miyokard Enfarktüsü)
• Hayatı tehdit eden ritim bozuklukları
• Stres kardiyomiyopatisi (Kırık kalp sendromu)
• Ani kardiyak ölüm

Bu risklerin varlığı, belirtilerin asla göz ardı edilmemesi gerektiğini ve doğru tanı ile tedavinin bu tür istenmeyen sonuçları önlemek için ne kadar önemli olduğunu göstermektedir.

Kalp Kası Bandı Hastalığı tanısı nasıl kesinleştirilir?

Kalp kası bandı hastalığının tanısını koymak, bir yapbozun parçalarını birleştirmeye benzer. Süreç sadece anatomik olarak köprüyü tespit etmeyi değil daha da önemlisi, bu köprünün hastanın şikayetlerinin gerçek sorumlusu olup olmadığını kanıtlamayı hedefler. Bunun için kullandığımız başlıca tanı yöntemleri bulunmaktadır.

Bu yöntemler genellikle non-invaziv (girişimsel olmayan) testlerle başlar ve gerekirse invaziv (girişimsel) testlerle devam eder. Başlıca tanı araçları şunlardır:

• Koroner BT Anjiyografi (CCTA)
• Koroner Anjiyografi
• İntravasküler Ultrason (IVUS)
• Diyastolik Fraksiyonel Akım Rezervi (dFFR)

Koroner BT Anjiyografi (CCTA), günümüzde bu durumu teşhis etmede en değerli ve öncelikli yöntemdir. Hastaya sadece koldan bir damar yoluyla kontrast madde verilerek yapılan bu hızlı tomografi çekimi, kalbin ve damarların üç boyutlu, inanılmaz detaylı bir haritasını çıkarır. CCTA sayesinde kas bandının nerede olduğunu, ne kadar uzun olduğunu ve en kritik bilgi olan kas içindeki derinliğini net bir şekilde görebiliriz. Bu hem tanıyı kesinleştirmek hem de olası bir cerrahiyi planlamak için hayati bir bilgidir.

Koroner Anjiyografi, kasıktan veya el bileğinden atardamar yoluyla kalbe ulaşılarak yapılan klasik bir yöntemdir. Kalp kasıldığında damarın sıkışmasını, yani meşhur “sağma etkisini” göstererek tanıyı destekler. Ancak tek başına anatomik detayları, özellikle kasın kalınlığını ve damarın ne kadar derinde olduğunu göstermede yetersiz kalır.

İntravasküler Ultrason (IVUS), anjiyografi sırasında yapılan çok özel bir işlemdir. Ucunda minik bir ultrason cihazı olan bir teli damarın içine göndererek, damar duvarını ve çevresindeki kas dokusunu içeriden görmemizi sağlar. Damarın üzerinde bir “yarım ay” gibi görünen kas dokusunu net bir şekilde tanımlar ve sıkışmanın derecesi hakkında çok değerli anatomik bilgi verir.

Diyastolik Fraksiyonel Akım Rezervi (dFFR) ise işin fonksiyonel boyutunu ortaya koyan, yani “Bu köprü kan akışını gerçekten bozuyor mu?” sorusuna rakamsal bir cevap veren en önemli testtir. Yine anjiyografi sırasında, damar içine basınç ölçen özel bir tel yerleştirilir. Sonra, hastaya kalp atışını ve kasılmasını hızlandıran bir ilaç verilerek bir tür “efor testi” yapılır. Bu sırada tel ile köprünün öncesi ve sonrası arasındaki basınç farkı ölçülür. Eğer bu fark, belirlenen bir eşik değerin altına düşerse (dFFR≤0.76), bu durum köprünün klinik olarak anlamlı olduğunu ve hastanın belirtilerinin büyük olasılıkla bu köprüden kaynaklandığını kanıtlar. Bu test, tedavi kararını vermedeki en kritik adımdır.

Kalp Kası Bandı Hastalığı olan herkes tedavi edilmeli midir?

Kesinlikle hayır. Başka bir nedenle yapılan tetkiklerde tesadüfen saptanan ve kişiye hiçbir rahatsızlık vermeyen bir kalp kası bandı, genellikle özel bir tedavi gerektirmez. Bu kişilerin büyük çoğunluğu normal bir yaşam sürer. Tedavi kararı, yalnızca belirtileri olan ve bu belirtilerin yapılan testlerle kas köprüsüne bağlı olduğu kanıtlanan hastalar için alınır. Ancak teşhis konulan herkese, belirti olmasa bile, genel kalp sağlığını korumaya yönelik yaşam tarzı önlemleri ve risk faktörlerinin kontrolü (tansiyon, kolesterol, sigara vb.) önerilir.

Kalp Kası Bandı Hastalığı için hangi ilaç tedavileri mevcuttur?

Belirti veren hastalarda ilk tedavi basamağı genellikle ilaçlardır. Buradaki amaç kalbin iş yükünü hafifleterek kas bandının damar üzerindeki sıkıştırma etkisini azaltmaktır. Bu amaçla kullanılan başlıca ilaç grupları şunlardır:

• Beta-blokerler
• Kalsiyum kanal blokerleri (Non-dihidropiridin grubu)

Bu ilaçlar, kalp atış hızını yavaşlatır ve kalbin kasılma gücünü bir miktar azaltır. Kalp yavaşladığında, gevşeme (diyastol) fazı için daha fazla zaman kalır ve bu da sıkışan damarın kanla dolması için ona daha uzun bir süre tanır. Ayrıca kasılma gücünün azalması, damar üzerindeki mekanik baskıyı da hafifletir.

Burada çok önemli bir uyarı yapmak gerekir: Miyokardiyal köprüleşmesi olan hastaların, damar genişletici olarak bilinen nitrat içeren ilaçlardan (dilaltı hapları veya spreyler gibi) kesinlikle uzak durması gerekir. Normal damar tıkanıklığında hayat kurtarıcı olan bu ilaçlar, bu durumda belirtileri daha da kötüleştirebilir. Çünkü nitratlar damarı gevşeterek daha kolay sıkıştırılabilir hale getirir ve aynı zamanda kalbi hızlandırarak sıkıştırma etkisini artırır. Bu çok tehlikeli bir kombinasyon olabilir.

Kalp Kası Bandı Hastalığı tedavisinde stentleme (PCI) neden genellikle tercih edilmez?

Tıkalı bir damarı açmak için kullanılan stent, miyokardiyal köprüleşme tedavisinde genellikle iyi bir seçenek değildir. Sorun, stent adı verilen metal kafesin, her kalp atışında dışarıdan gelen güçlü ve dinamik bir kas sıkışmasına maruz kalmasıdır. Bu statik bir yapıyı sürekli hareket eden bir güce karşı koymak gibidir ve uzun vadede ciddi sorunlara yol açar. Bu sorunlar şunları içerir:

• Stent kırılması
• Stent içinde yeniden daralma (restenoz)
• Damar delinmesi veya yırtılması

Sürekli sıkışmanın yarattığı mekanik stres, stentin metal yapısını zamanla yorarak kırılmasına neden olabilir. Ayrıca bu sürekli travma, stent içinde agresif bir yara iyileşme dokusu oluşumunu tetikleyerek, damarın çok yüksek oranlarda ve hızla yeniden tıkanmasına yol açar. Bu nedenlerle stentleme, sadece cerrahi şansı olmayan ve ilaç tedavisine yanıt vermeyen çok özel ve seçilmiş vakalarda son çare olarak düşünülebilir.

Kalp Kası Bandı Hastalığı için cerrahi tedaviye ne zaman karar verilir?

Cerrahi tedavi, ilaç tedavisinin yetersiz kaldığı durumlar için saklanan en kesin çözümdür. Cerrahiye, genellikle aşağıdaki kriterleri karşılayan hastalar için karar verilir:

• Kullanılan ilaçlara rağmen devam eden ve yaşam kalitesini ciddi şekilde düşüren belirtiler (örneğin küçük eforlarla bile gelen göğüs ağrısı).
• Yapılan testlerde (özellikle dFFR) kas köprüsüne bağlı olduğu kanıtlanmış ciddi kanlanma bozukluğu (iskemi).
• Nadiren, kas köprüsüne bağlı olduğu düşünülen kalp krizi veya ciddi ritim bozukluğu geçirmiş olmak.

Miyotomi (“Unroofing”) ameliyatı Kalp Kası Bandı Hastalığını nasıl ortadan kaldırır?

Miyotomi, halk arasında “çatı kaldırma” olarak da bilinen ve sorunun kökenini doğrudan ortadan kaldıran cerrahi yöntemdir. Bu ameliyatın amacı, damarı sıkıştıran kas bandını cerrahi olarak kesip ayırarak damarı tamamen serbest bırakmaktır. Tünelin çatısı ortadan kaldırıldığında, damar artık her kalp atışında sıkışmaktan kurtulur ve kan akışı normale döner. Bu işlem deneyimli ellerde oldukça başarılı ve güvenli bir yöntemdir. Günümüzde bu ameliyat, farklı yaklaşımlarla yapılabilmektedir.

• Median sternotomi (geleneksel açık yöntem)
• Minimal invaziv cerrahi (küçük kesilerle)
• Robotik cerrahi

Özellikle robotik cerrahi gibi minimal invaziv yöntemler daha küçük kesilerle, daha az ağrı ve daha hızlı bir iyileşme süreci sunarak hasta konforunu önemli ölçüde artırmaktadır. Miyotomi, sorunu maskeleyen veya geçici olarak çözen değil kalıcı olarak ortadan kaldıran tek tedavi yöntemidir.

Koroner Bypass (CABG) ameliyatı Kalp Kası Bandı Hastalığı tedavisinde ne zaman bir seçenektir?

Koroner bypass ameliyatı miyotominin uygun veya güvenli olmadığı belirli durumlarda devreye giren bir başka cerrahi seçenektir. Bypass, sorunu çözmek yerine etrafından dolaşan bir “alternatif yol” oluşturma prensibine dayanır. Bu ameliyatın tercih edildiği özel durumlar şunlardır:

• Kas köprüsünün çok derin veya çok uzun olması.
• Miyotomi denemesinin kalp odacığını delme riski taşıması.
• Kas köprüsünün hemen öncesinde ciddi ve sabit bir damar sertliği (ateroskleroz) plağının da bulunması.

Bu durumlarda, kas bandını serbest bırakmaya çalışmak yerine, o bölgeyi atlayarak kanı damarın daha ilerisine taşıyan yeni bir damar (greft) bağlamak daha güvenli ve etkili olabilir.

Kalp Kası Bandı Hastalığı olan birinin uzun dönemde beklentisi ne olmalıdır?

Miyokardiyal köprüleşmesi olan kişilerin ezici çoğunluğu için uzun dönemli görünüm (prognoz) mükemmeldir. Çoğu insan tamamen normal bir yaşam süresi ve kalitesine sahip olur. Prognoz, özellikle eşlik eden başka bir koroner arter hastalığının varlığından ve belirti veren hastaların doğru tedaviyi alıp almamasından etkilenir. Özellikle başarılı bir miyotomi ameliyatı geçiren semptomatik hastalar için uzun vadeli sonuçlar, belirtilerden kurtulma ve yaşam kalitesinde artış açısından son derece yüz güldürücüdür.

Kalp Kası Bandı Hastalığı tanısı sonrası yaşam tarzında nelere dikkat edilmelidir?

Bu tanıyı aldıktan sonra, özellikle köprü öncesi bölgede damar sertliği riskinin arttığını bilerek, genel kalp sağlığını korumaya yönelik adımlar atmak çok önemlidir. Hayatınızda yapacağınız bazı olumlu değişiklikler, uzun vadeli sağlığınız için en iyi yatırımdır. Dikkat edilmesi gereken en önemli noktalar şunlardır:

• Sigarayı derhal ve tamamen bırakmak
• Kalp dostu beslenmek (Akdeniz diyeti gibi)
• Düzenli fiziksel aktivite (doktor kontrolünde)
• İdeal kiloyu korumak
• Kan basıncını kontrol altında tutmak
• Kolesterol seviyelerini yönetmek
• Reçete edilen ilaçları düzenli kullanmak
• Doktor kontrollerini aksatmamak
• Belirtilerdeki değişiklikleri takip etmek ve bildirmek

Sıkça Sorulan Sorular