Kanama (Hemoraji) Nedir? Kanama Türleri Nelerdir?

Kanama (hemoraji), damar bütünlüğünün bozulması sonucu kanın damar dışına çıkmasıdır. Travma, cerrahi işlemler, damar yırtılması veya pıhtılaşma bozuklukları gibi nedenlerle ortaya çıkabilir. Şiddeti, kan kaybının miktarına ve hızına bağlı olarak değişir.

Kanama türleri arasında dış kanama, iç kanama ve vücut boşluklarına olan kanamalar yer alır. Dış kanama gözle görülebilirken, iç kanama genellikle belirti ve bulgularla anlaşılır. Baş dönmesi, solukluk, nabız artışı ve bilinç değişikliği önemli uyarı işaretleridir.

Kanama tanısında fizik muayene, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri kullanılır. İç kanamalarda ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme tanıda kritik rol oynar.

Kanama tedavisi, kanamanın kaynağının durdurulmasına ve dolaşımın desteklenmesine yöneliktir. Bası uygulama, cerrahi müdahale, kan transfüzyonu ve pıhtılaşmayı düzenleyici ilaçlar, tedavi seçenekleri arasındadır. Erken müdahale, yaşam kurtarıcıdır.

Kanama (Hemoraji) Nedir?

Kanama (hemoraji), vücuttaki damarların hasar görmesi sonucunda kanın damar dışına çıkması durumudur. İç veya dış kanama şeklinde ortaya çıkabilir. Travma, cerrahi işlemler, pıhtılaşma bozuklukları veya bazı hastalıklar kanamaya yol açabilir. Şiddetine göre hayati tehlike oluşturabilir ve tıbbi müdahale gerektirebilir.

Kanama vücutta neye sebep olur?

Vücudumuzu karmaşık ve sürekli çalışan bir şehir olarak hayal edelim. Damarlarımız bu şehrin her köşesine uzanan, hayat taşıyan su boruları ağıdır. Bu boruların içindeki kan ise, şehrin her evine, yani her bir hücremize, yaşam için gerekli olan oksijeni ve besinleri ulaştırır, aynı zamanda evlerde biriken çöpleri, yani metabolik atıkları temizler. İşte bu boru hatlarından birinde bir delik veya yırtık olduğunda, o değerli sıvının dışarı sızması “kanama”dır.

Bu sızıntı başladığında, kanın temel görevleri aksar. Dokular yeterince oksijen alamaz, beslenemez ve kendi atıklarından arınamaz hale gelir. Kanamayı ciddiye almamızın sebebi budur. Parmağımızdaki küçük bir kesikten sızan birkaç damla kan genellikle sorun yaratmaz ve vücudumuzun kendi tamir mekanizmalarıyla hızla durdurulur. Ancak büyük bir trafik kazası veya ciddi bir yaralanma sonucu ana damarlardan birinin hasar görmesi, dakikalar içinde vücudun tüm dengesini altüst edebilir. Özellikle unutulmamalıdır ki travma durumlarında yaşanan can kayıplarının önemli bir kısmı, aslında zamanında ve doğru müdahale ile durdurulabilecek kanamalardan kaynaklanmaktadır. Bu yüzden kanamanın dilini çözmek, onunla nasıl başa çıkacağımızı bilmek çok önemlidir.

İç ve dış kanama arasındaki temel farklar nelerdir?

Bir kanamayla karşılaştığımızda kendimize sormamız gereken ilk ve en temel soru şudur: “Kanı görebiliyor muyuz, yoksa göremiyor muyuz?” Bu basit soru, atılacak adımların ve uygulanacak tedavinin bütün yönünü değiştirir. Eğer kanı görüyorsak, bu bir dış kanamadır ve önceliğimiz kanamayı fiziksel olarak durdurmak, yani “kontrol altına almak”tır. Eğer ortada kan yoksa ama kanama belirtileri varsa, bu bir iç kanamadır ve sorunumuz çok daha karmaşıktır; önceliğimiz kanamanın yerini bulmak, yani bir “teşhis ve erişim” problemiyle yüzleşmektir.

Dış Kanama

Dış kanama, adından da anlaşılacağı gibi, kan kaybının vücudun dışından net bir şekilde görülebildiği durumlardır. Bu derideki bir kesik, bir sıyrık olabileceği gibi, vücudun doğal açıklıklarından gelen kanamalar şeklinde de olabilir. Dış kanamayı tanımlayan bazı durumlar şunlardır:

• Ciltte kesik veya yırtık
• Burun kanaması
• Kanlı kusma
• Kanlı öksürük
• Dışkıda kan
• İdrarda kan

Dış kanamanın teşhis açısından en kolay yanı sorunun kaynağının göz önünde olmasıdır. Kanayan yeri gördüğümüz için, üzerine temiz bir bezle doğrudan baskı uygulamak gibi basit ama hayat kurtaran müdahaleleri hemen yapabiliriz. Buradaki temel mesele, kanamayı mekanik olarak yani fiziksel güçle durdurmaktır.

İç Kanama

İç kanama çok daha sinsi ve tehlikelidir çünkü kan, damardan sızdıktan sonra vücudun içinde kalır. Bu kan, bir organın kendi içinde, doku aralıklarında veya vücut boşluklarında birikebilir. İç kanamanın yaşanabildiği bazı kritik bölgeler vardır:

• Kafatası içi (beyin kanaması)
• Göğüs boşluğu (hemotoraks)
• Karın boşluğu (intra-abdominal kanama)
• Karın zarı arkası boşluk (retroperitoneal kanama)
• Kasların içi
• Eklem boşlukları

Kanama dışarıdan görünmediği için, teşhis koymak genellikle yüksek bir şüphe ve dikkatli bir değerlendirme gerektirir. Belirtiler çoğunlukla dolaylıdır. Kişi, kanamanın olduğu bölgede ani bir ağrı, şişlik veya hassasiyet hissedebilir. Ancak bazen bu yerel belirtiler bile olmaz ve hasta sadece kan kaybının bütün vücudu etkileyen genel belirtilerini gösterir. Bu belirtiler vücudun kan kaybını telafi etme çabasının bir sonucu olan “şok” tablosudur. İşte bu noktada bir hekimin yaklaşımı tamamen farklılaşır. İç kanamadan şüphelenildiğinde, odak noktası önce hastanın genel durumunu stabilize etmek, ardından ultrason veya bilgisayarlı tomografi gibi görüntüleme yöntemleriyle kanamanın yerini bir dedektif gibi bulmak ve son olarak o kaynağa ulaşmak için en uygun cerrahi veya girişimsel yöntemi planlamaktır.

Kanamanın şiddetini damar tipi nasıl etkiler?

Kanamanın hangi damardan kaynaklandığı, bize kan kaybının hızı, miktarı ve ciddiyeti hakkında çok değerli bilgiler verir. Kanın rengi ve akış şekli, sadece birer detay değil vücudumuzun içindeki basınç ve oksijen seviyesinin dışa vurumudur.

• Atardamar (Arteriyel) Kanaması

Bu en acil ve en tehlikeli kanama türüdür. Atardamarlar, kalbin güçlü pompalamasıyla oksijenden zengin, temiz kanı tüm vücuda dağıtan yüksek basınçlı boru hatlarıdır. Bir atardamar yaralandığında, kan kalbin her atışıyla senkronize bir şekilde kesik kesik ve fışkırarak akar. Taşıdığı bol oksijen nedeniyle rengi parlak, canlı kırmızıdır. Bu yüksek basınç, hem kanın çok hızlı bir şekilde kaybedilmesine yol açar hem de vücudun kendi kendine pıhtı oluşturarak kanamayı durdurmasını neredeyse imkansız hale getirir. Bu nedenle atardamar kanamaları, saniyelerin bile önemli olduğu, mutlak acil müdahale gerektiren durumlardır.

• Toplardamar (Venöz) Kanaması

Toplardamarlar, vücutta kullanılmış, oksijeni azalmış kanı kalbe geri taşıyan daha düşük basınçlı damarlardır. Bu damarlardan biri yaralandığında kan, fışkırmak yerine sürekli ve düzenli bir şekilde akar, adeta bir sızıntı gibidir. İçindeki oksijen miktarı azaldığı için rengi daha koyu kırmızı, hatta bordoya yakın bir tondadır. Basıncı daha düşük olsa da bu durum bizi yanıltmamalıdır. Özellikle boyun, koltuk altı veya kasık gibi bölgelerdeki ana toplardamarlar yaralandığında, kan kaybı bir atardamar kanaması kadar ciddi ve hızlı olabilir.

• Kılcal Damar (Kapiller) Kanaması

Bu günlük hayatta en sık karşılaştığımız kanama türüdür. Kılcal damarlar, atardamarlar ile toplardamarlar arasındaki bağlantıyı sağlayan, gözle görülemeyecek kadar ince, yaygın bir damar ağıdır. Cildimizdeki basit bir çizik veya sıyrıkta hasar gören bu damarlardır. Kanama genellikle yavaş bir sızma veya minik damlacıklar şeklindedir. Çoğunlukla en hafif kanama türüdür ve üzerine kısa bir süre baskı uygulandığında kolayca durur. Ancak cildimizdeki sinir uçlarına çok yakın oldukları için genellikle oldukça ağrılı olabilirler.

Vücutta kanama olduğunda neden ‘şok’ gelişir?

Kanama belirli bir miktarı aştığında, sorun artık sadece kanın aktığı bölgeyle sınırlı kalmaz, tüm vücudu etkileyen sistemik bir krize, yani “hemorajik şok”a dönüşür. Şok, en temel anlamıyla, dolaşımdaki kan hacminin kritik düzeyde azalması sonucu doku ve organlara yeterli kanın, dolayısıyla da yeterli oksijenin ulaştırılamaması durumudur. Bu adeta vücudun hücresel düzeyde nefessiz kalmasıdır.

Vücudumuz bu ölümcül tehdide karşı inanılmaz bir savunma mekanizmasıyla donatılmıştır. Kan kaybı başladığı anda, bir dizi alarm sistemi devreye girer:

• Acil Durum Sinyali: Boynumuzdaki ana şah damarı (karotis) ve kalpten çıkan aort damarı üzerindeki özel basınç sensörleri (baroreseptörler), tansiyondaki en ufak bir düşüşü bile anında algılar ve beyne bir “SOS” sinyali gönderir.
• Savunma Modu Aktivasyonu: Beyin bu sinyali alır almaz, vücudun “savaş ya da kaç” mekanizması olan sempatik sinir sistemini tam kapasiteyle çalıştırır. Bu sistemin ilk işi, kalbin daha hızlı ve daha güçlü atmasını sağlamaktır (taşikardi). Amaç kalan az miktardaki kanı daha hızlı dolaştırarak hayati organlara ulaştırmaya çalışmaktır. Aynı anda, daha az öncelikli görülen organlara giden damarları büzer. Cilt, kaslar ve sindirim sistemi gibi organlara giden kan akışı kısıtlanır. Bu tıpkı bir kuraklık anında bahçedeki daha az önemli bitkileri sulamayı bırakıp, tüm suyu en değerli ağacın köküne yönlendirmek gibidir. Bu yeniden dağıtımın en önemli hedefi, beyin ve kalbin kanlanmasını ne pahasına olursa olsun sürdürmektir. İşte şoktaki bir hastanın cildinin neden soğuk, soluk ve terli olduğunun açıklaması budur; çünkü kan oradan çekilmiştir.
• Sıvı Koruma Programı: Vücut sadece kanı yeniden yönlendirmekle kalmaz, aynı zamanda damarların içindeki sıvı hacmini korumak için de çabalar. Böbrekler devreye girerek su ve tuz tutulumunu artıran hormonlar salgılamaya başlar. Amaç damar içindeki basıncı ve hacmi son bir gayretle yüksek tutmaktır.

Bu telafi mekanizmaları bir süre için hayat kurtarıcı olabilir. Ancak kanama durdurulamazsa, bu sistemler de bir noktada yorulur ve çöker. İşte bu çöküş anına “dekompanse şok” diyoruz. Bu evrede, hücreler oksijensiz kaldıkları için normal enerji üretim yollarını terk edip, çok daha verimsiz ve bol miktarda atık üreten bir “acil durum” metabolizmasına geçerler. Bu sürecin en önemli yan ürünü, kanda laktik asit birikmesidir. Laktik asit, kanın kimyasını bozarak asidik hale getirir ve bu asidik ortam, vücudun tüm enzimlerini, özellikle de kanın pıhtılaşmasını sağlayan proteinleri daha da işlevsiz kılar. Bu da kanamayı daha da kötüleştiren bir kısır döngüye yol açar.

Hemorajik şok tablosunun evreleri nelerdir?

Hekimler olarak biz, bir hastanın durumunun ciddiyetini hızla değerlendirmek ve tedaviye yön vermek için şokun derinliğini belirli evrelere ayırırız. Bu sınıflandırma, vücudun savunma mekanizmalarının ne kadar başarılı olduğunu veya ne zaman pes etmeye başladığını gösteren bir kılavuz gibidir. Bu evrelerdeki belirtiler şunlardır:

Evre I Şok Belirtileri

• Hafif bir endişe hali
• Kalp atım hızında hafif artış (genellikle dakikada 100’ün altında)
• Normal kan basıncı (tansiyon)
• Normal solunum hızı

Evre II Şok Belirtileri

• Belirgin endişe ve huzursuzluk
• Kalp atım hızında artış (dakikada 100-120 arası)
• Solunum hızında artış
• Ciltte solukluk ve soğukluk
• Hala normal olabilen kan basıncı (vücudun telafi çabası nedeniyle)

Evre III Şok Belirtileri

• Ciddi anksiyete veya kafa karışıklığı, uykuya meyil
• Kalp atım hızında belirgin artış (dakikada 120-140 arası)
• Hızlı ve zorlu solunum
• Kan basıncında belirgin düşüş (tansiyon düşer)
• İdrar çıkışında azalma

Evre IV Şok Belirtileri

• Bilinç kaybı, letarji veya koma hali
• Aşırı hızlı ve zayıf kalp atışı (dakikada 140’ın üzerinde)
• Çok düşük kan basıncı, nabızların alınamaması
• Ciltte aşırı solukluk, soğukluk ve morarma
• İdrar çıkışının neredeyse tamamen durması

Bu tablodan çıkarılacak en kritik ders şudur: Hızlı atan bir kalbi ve soğuk, nemli bir cildi olan bir travma hastasında tansiyonun “normal” olması, asla bir “her şey yolunda” işareti değildir. Tam tersine, bu durum vücudun çöküşe karşı son gücüyle savaştığının bir göstergesidir. Müdahale etmek için tansiyonun düşmesini beklemek, maalesef hastanın en değerli telafi mekanizmalarını kaybetmesini beklemek anlamına gelir.

Şiddetli kanamalarda ‘ölümcül üçlü’ kavramı nedir?

Ağır travma ve ciddi kanama durumlarında, bir kez başladığında kendi kendini besleyerek bir çığ gibi büyüyen ve hastayı hızla ölüme sürükleyen bir kısır döngü vardır. Biz buna tıpta “ölümcül üçlü” (The Lethal Triad) diyoruz. Bu üçlü, birbiriyle ayrılmaz bir bağ içinde olan üç tehlikeli durumdan oluşur.

• Hipotermi
• Asidoz
• Koagülopati

Bu döngü şu şekilde işler: Kanama, vücut ısısının düşmesine (hipotermi) neden olur. Hem kan kaybı hem de hastaya verilen oda sıcaklığındaki sıvılar bu süreci hızlandırır. Aynı zamanda, dokulara yeterli oksijen gitmediği için kanda laktik asit birikir ve kan asidik hale gelir (asidoz). Vücudun pıhtılaşma sistemini oluşturan enzimler ve pıhtılaşma hücreleri (trombositler) ise belirli bir sıcaklık ve pH aralığında çalışmak üzere tasarlanmıştır. Vücut soğuduğunda ve kan asitleştiğinde, bu pıhtılaşma mekanizmaları adeta felç olur; bu duruma pıhtılaşma bozukluğu (koagülopati) denir. Pıhtılaşma bozulduğu için de kanama daha da şiddetlenir. Artan kanama, hipotermiyi ve asidozu daha da derinleştirir ve bu ölümcül sarmal, müdahale edilmezse geri döndürülemez bir noktaya ulaşır. Bu nedenle modern travma tedavisinin temel amacı bu döngüyü kırmaktır. Bu da sadece kan vermenin yetmeyeceği; aynı anda hastayı aktif olarak ısıtmak, kanın kimyasını düzeltmek ve pıhtılaşma faktörlerini yerine koymak gerektiği anlamına gelir.

Kanayan bir hastada tanısal yaklaşım nasıldır?

Kanama ve şokun tanısı, hastanın başında yapılan hızlı bir klinik değerlendirme ile başlar ve laboratuvar testleri ile görüntüleme yöntemleriyle desteklenir.

İlk değerlendirmede şokun habercisi olan bazı klinik bulgular aranır.

• Soğuk, soluk ve nemli bir cilt
• Tırnak yatağına basıp çekildiğinde rengin geç geri gelmesi
• Bilekten alınan nabzın zayıf veya çok hızlı olması
• Hastanın bilincinde değişiklikler (huzursuzluk, kafa karışıklığı, uykuya meyil)

Laboratuvarda ise bize yol gösteren bazı temel testler vardır:

• Tam Kan Sayımı (CBC): Kan kaybının derecesini gösteren hemoglobin ve hematokrit değerlerini ölçer. Ancak akut kanamanın ilk anlarında bu değerler yanıltıcı şekilde normal olabilir.
• Koagülasyon Paneli: Kanın pıhtılaşma yollarını değerlendiren PT, INR ve aPTT gibi testleri içerir. Pıhtılaşma bozukluğunu gösterir.
• Arteriyel Kan Gazı ve Laktat: Bu test, dokuların ne kadar oksijensiz kaldığının en hassas göstergesidir. Yüksek laktat seviyesi, vücudun ciddi bir “oksijen borcu” içinde olduğunu ve şokun derinliğini gösterir.

İç kanamadan şüphelenildiğinde ise kaynağı bulmak için görüntüleme yöntemlerine başvurulur.

• FAST (Ultrason): Durumu kritik ve tansiyonu düşük hastalarda, yatak başında hızla yapılan bir ultrason muayenesidir. Karın içinde veya kalp çevresinde kan olup olmadığını saniyeler içinde gösterir.
• BT Anjiyografi (Tomografi): Durumu daha stabil olan hastalarda, damardan boyalı bir ilaç verilerek çekilen bu detaylı tomografi, kanamanın yerini ve kaynağını bir yol haritası gibi net bir şekilde ortaya koyar. Bu yapılacak müdahalenin planlanması için altın standarttır.

Kanamayı durdurmak için hangi cerrahi ve girişimsel yöntemler kullanılır?

Kanamanın kaynağı tespit edildikten sonra, onu durdurmak için bir dizi yöntem mevcuttur. Modern yaklaşım artık sadece açık cerrahi veya sadece girişimsel yöntemler arasında bir seçim yapmak yerine, bu teknikleri hastanın durumuna göre akıllıca birleştirmeyi hedefler.

Açık cerrahide kullanılan temel kanama kontrol teknikleri şunlardır:

• Direkt Damar Tamiri: Damardaki yırtık veya kesiğin ince dikişlerle onarılması.
• Yama ile Onarım: Damardaki açıklığın, hastanın kendi damarından veya sentetik bir materyalden alınan bir yama ile kapatılması.
• Damarın Bağlanması (Ligasyon): Hayati olmayan bir damarın, kanamayı durdurmak için kalıcı olarak bağlanması.
• Köprüleme (Bypass Greftleme): Hasarlı damar bölümünün çıkarılıp yerine yapay veya doğal bir damar parçası konularak kan akışının yeniden sağlanması.
• Son yıllarda öne çıkan ve daha az invaziv olan endovasküler (damar içi) teknikler ise şunlardır:
• REBOA: Ana atardamarın (aort) içine bir balon yerleştirilerek kanamanın olduğu bölgenin yukarısından kan akışının geçici olarak kesilmesi. Bu cerraha zaman kazandıran bir “iç turnike” yöntemidir.
• Stent-Greft Uygulamaları: Damardaki yırtık veya anevrizmanın, damarın içine yerleştirilen kumaş kaplı bir metal kafes (stent) ile içeriden kapatılması.
• Embolizasyon: Kanamaya neden olan damarın, anjiyografi ile içine girilerek özel tıkayıcı maddelerle (koiller, yapıştırıcılar) tıkanması.

Özellikle kalp ameliyatları gibi kanama riskinin ve pıhtılaşma bozukluklarının çok karmaşık olduğu durumlarda, TEG/ROTEM gibi özel yatak başı testleri kullanılır. Bu testler, pıhtılaşma sisteminin hangi bölümünün eksik olduğunu anında göstererek, “körlemesine” kan ürünleri vermek yerine hedefe yönelik, “terzi işi” bir tedavi yapmamıza olanak tanır. Bu hem tedavinin etkinliğini artırır hem de gereksiz kan transfüzyonunun yol açabileceği hacim yüklenmesi (TACO) veya akciğer hasarı (TRALI) gibi ciddi komplikasyonların önüne geçer.

Sıkça Sorulan Sorular

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul, 25 yılı aşkın deneyime sahip bir Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır. Türkiye’de kapalı kalp ve atan kalpte bypass ameliyatlarının öncülerindendir. Bugüne kadar binlerce başarılı ameliyat gerçekleştirmiş, ulusal ve uluslararası dergilerde 100’den fazla bilimsel makale yayımlamıştır.