Penetran Aort Ülseri

Penetran aort ülseri, vücudun en büyük atardamarı olan aortun iç duvarında, damar sertliği (ateroskleroz) zemininde gelişen bir plağın derinleşerek bir yara (ülser) oluşturmasıdır. Bu ülser, damar duvarının sağlam orta katmanına doğru ilerleyerek yapıyı zayıflatır ve bütünlüğünü bozar. Esasen, ilerlemiş aterosklerozun aort duvarında yarattığı lokal bir hasar olarak tanımlanabilir. Bu durum kan basıncının sürekli etkisiyle damarda yırtılma gibi ciddi komplikasyonların gelişmesine zemin hazırlayan potansiyel olarak tehlikeli bir süreci başlatır, bu nedenle erken teşhis ve doğru yönetim hayati önem taşımaktadır.

Penetran Aort Ülseri Nedir ve Diğer Aort Hastalıkları Arasındaki Yeri Neresidir?

Vücudumuzun en büyük damarı olan aortu, yüksek basınca dayanıklı, katmanlı bir bahçe hortumuna benzetebiliriz. Kalpten pompalanan kanı tüm vücuda taşıyan bu ana boru hattı, üç sağlam katmandan oluşur. En içte kanın pürüzsüzce akmasını sağlayan bir astar (intima), ortada damara esnekliğini ve gücünü veren kaslı bir tabaka (media) ve en dışta da koruyucu bir kılıf (adventisya) bulunur.

Penetran aort ülseri (PAU), damar sertliğine (ateroskleroz) bağlı olarak iç astar üzerinde oluşan bir plağın zamanla çatlayıp aşınması ve bu aşınmanın damarın orta katmanına doğru bir yara (ülser) oluşturmasıyla başlar. Kan basıncının etkisiyle bu yara, damar duvarının içine doğru bir cep veya krater gibi ilerler.

PAU, aslında “Akut Aort Sendromu” (AAS) adını verdiğimiz ve acil müdahale gerektiren bir hastalıklar grubunun bir üyesidir. Bu grupta, belirtileri birbirine çok benzeyen ve aort duvarında aniden gelişen üç tehlikeli durum bulunur. Bu durumları birbirinden ayırt etmek, doğru tedavi için hayati önem taşır.

Akut Aort Sendromu’nu oluşturan durumlar şunlardır:

• Akut Aort Diseksiyonu (AAD): En sık görülen tiptir. Aortun iç astarında bir yırtık oluşur ve kan, bu yırtıktan girerek damar duvarının katmanlarını birbirinden ayırır. Bu damar içinde kanın aktığı ikinci bir sahte yol (yalancı lümen) oluşturur.
• İntramural Hematom (IMH): Damarın iç astarında belirgin bir yırtık olmaksızın, damar duvarının orta katmanına kan sızmasıdır. Genellikle duvarı besleyen çok küçük kılcal damarların (vasa vasorum) yırtılması sonucu oluşur.
• Penetran Aort Ülseri (PAU): Damar sertliği plağının derinleşerek damarın orta katmanına ulaşmasıdır. Genellikle beraberinde duvar içi kanama (hematom) da bulunur.

Bu üç durum aslında aynı hastalığın farklı yüzleri veya birbirini tetikleyebilen aşamaları olabilir. Örneğin küçük bir penetran ülser zamanla duvar içinde kanamaya (IMH) yol açabilir veya bu kanama ilerleyerek tam bir aort diseksiyonuna ya da damarın tamamen yırtılmasına (rüptür) neden olabilir. Bu nedenle PAU tanısı, sadece anlık bir fotoğraf değil aynı zamanda aort duvarının genel olarak ne kadar yıprandığını gösteren ve gelecekteki riskleri haber veren önemli bir işarettir.

Penetran Aort Ülseri Nasıl Oluşur ve Damar Sertliğiyle İlişkisi Nedir?

Penetran aort ülserinin temelinde yatan neden, uzun yıllar boyunca sessizce ilerleyen damar sertliği, yani aterosklerozdur. Bu süreci, eski bir su borusunun zamanla içinde pas ve kireç birikmesine benzetebiliriz. Yıllar içinde yüksek kolesterol, sigara, yüksek tansiyon gibi faktörlerin etkisiyle aort duvarında yağ, kolesterol ve kalsiyumdan oluşan plaklar birikir. Bu plaklar, normalde esnek olan damar duvarını sertleştirir, kalınlaştırır ve en önemlisi, yapısını zayıflatır.

Ülserin oluşum süreci, bu plaklardan birinin yüzeyinin çatlaması veya aşınmasıyla başlar. Yüksek kan basıncının sürekli etkisiyle, bu zayıf noktadaki hasar derinleşir ve aortun iç astarını (intima) delerek orta katmana (media) ulaşır. Bu damar duvarında bir oyuk, bir krater yaratır.

Bu noktadan sonra, kalbin her atışıyla pompalanan kan, bu zayıf noktadan damar duvarının içine sızmaya başlar ve bir olaylar zincirini tetikleyebilir. Süreç şu şekilde ilerleyebilir:

• Damar duvarı içinde lokal bir kanama (intramural hematom) başlar.
• Kanama genişleyerek damarın dışa doğru balonlaşmasına (psödoanevrizma veya yalancı anevrizma) neden olur.
• Süreç ilerleyerek tam kat bir diseksiyona dönüşebilir.
• En kötü senaryoda ise damar duvarının tüm katmanları yırtılarak (rüptür) ölümcül iç kanama meydana gelir.

İlginç bir şekilde damar sertliği burada ikili bir rol oynar. Bir yandan hastalığı başlatan ana suçlu iken, diğer yandan çok ileri derecede kireçlenmiş bir damar duvarı, bazen adeta bir “zırh” gibi davranarak kanamanın yayılmasını sınırlayabilir. Bu da ülserin neden bazı kişilerde yavaş ilerlerken bazılarında çok hızlı bir şekilde tehlikeli hale geldiğini açıklayan faktörlerden biridir.

Penetran Aort Ülseri İçin Kimler Risk Altındadır?

Penetran aort ülseri, genellikle uzun yıllar süren damar yıpranmasının bir sonucu olduğu için tipik olarak ileri yaştaki bireylerin hastalığıdır. Klasik aort diseksiyonu daha genç yaşlarda görülebilirken, PAU genellikle 60’lı ve 70’li yaşlardaki erkek hastalarda karşımıza çıkar.

Bu hastalığın gelişimine zemin hazırlayan en önemli risk faktörleri bulunmaktadır. Bu risk faktörleri şunlardır:

• İleri yaş
• Erkek cinsiyet
• Hipertansiyon (Yüksek tansiyon)
• Sigara kullanımı
• Hiperlipidemi (Yüksek kolesterol ve trigliserid seviyeleri)
• Yaygın ateroskleroz (damar sertliği)

PAU teşhisi konan kişilerde, genellikle vücudun başka damarlarını da etkileyen hastalıkların bulunması oldukça yaygındır. Bu da bize sorunun sadece aortla sınırlı olmadığını, genel bir damar hastalığı olduğunu gösterir. Sıkça eşlik eden durumlar arasında şunlar yer alır:

• Koroner arter hastalığı (Kalbi besleyen damarlarda tıkanıklık)
• Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)
• Periferik arter hastalığı (Özellikle bacak damarlarında tıkanıklık)
• Karın aort anevrizması (Abdominal aort anevrizması)

Çok nadir de olsa, Marfan sendromu gibi genetik bağ dokusu hastalıkları olan gençlerde veya damar duvarında enfeksiyon gelişmesi sonucunda da PAU görülebilir. Bu gibi durumlarda altta yatan nedenin ayrıca araştırılması gerekir.

Penetran Aort Ülseri Vücutta Hangi Belirtilere Yol Açar?

Penetran aort ülserinin en tipik belirtisi, ani başlayan ve son derece şiddetli olan göğüs veya sırt ağrısıdır. Ancak hastaların önemli bir bölümü hiçbir belirti hissetmeyebilir ve tanı tamamen tesadüfen konulabilir.

Belirti veren, yani semptomatik hastalarda ağrı genellikle çok karakteristik özellikler taşır. Bu belirtiler şunlardır:

• Ani ve çok şiddetli başlayan ağrı
• “Yırtılır gibi” veya “bıçak saplanır gibi” hissedilen ağrı karakteri
• Göğüs ön duvarında veya iki kürek kemiği arasında hissedilen ağrı
• Bazen boyuna, çeneye veya kollara yayılabilen ağrı

Bu ağrı, kalp krizinden farklı olarak başladığı andan itibaren en yüksek şiddetindedir ve genellikle dakikalar içinde zirve yapar.

Diğer yandan asemptomatik yani belirti vermeyen hastaların sayısı hiç de az değildir. Günümüzde başka bir sağlık sorunu için (örneğin akciğer veya karın taraması) bilgisayarlı tomografi çekilen pek çok kişide, tesadüfen penetran aort ülseri saptanabilmektedir. Bu durum ilk başta büyük bir endişe yaratsa da yapılan çalışmalar belirti vermeyen ülserlerin genellikle yavaş seyrettiğini ve acil bir tehlike oluşturmadığını göstermiştir.

Nadiren de olsa, ülserin etrafındaki kanama veya anevrizma komşu organlara baskı yaparak farklı belirtilere de yol açabilir. Bu nadir belirtiler şunlardır:

• Ses kısıklığı (Ses tellerine giden sinire bası sonucu)
• Kanlı balgam (Ülserin solunum yollarına açılması sonucu)
• Bayılma (Ani tansiyon düşmesi veya şiddetli ağrıya bağlı)

Bir hastanın belirti gösterip göstermemesi, hastalığın ne kadar riskli olduğunu ve tedavi planını belirleyen en önemli faktördür.

Penetran Aort Ülseri Tanısı Nasıl Kesinleştirilir?

Penetran aort ülseri şüphesi olduğunda, tanıyı kesinleştirmek ve hastalığın ciddiyetini anlamak için modern görüntüleme yöntemlerinden faydalanırız. Bu süreçte altın standart, ilaçlı bir tomografi yöntemi olan Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi’dir (BTA).

Bu özel tomografi, damardan “kontrast madde” adı verilen boyalı bir ilaç verilerek çekilir ve aort damarını üç boyutlu olarak en ince ayrıntısına kadar görmemizi sağlar. BTA ile sadece ülserin varlığını doğrulamakla kalmaz, aynı zamanda tedavi kararını etkileyecek çok değerli bilgiler elde ederiz.

BTA taramasında özellikle dikkat ettiğimiz bulgular şunlardır:

• Aort duvarından dışarı doğru uzanan kontrast madde dolu bir cep (ülser krateri)
• Ülserin derinliği ve genişliği
• Ülserle ilişkili bir duvar içi kanamanın (intramural hematom) olup olmadığı ve kalınlığı
• Ülserin bulunduğu bölgedeki aort damarının toplam çapı

Bu ölçümler, ülserin yırtılma riskini belirlemede ve hangi tedavi yönteminin (ilaç tedavisi, kapalı ameliyat veya açık ameliyat) hasta için en uygun olduğuna karar vermemizde bize yol gösterir.

Tanı sürecinde kullanılabilecek diğer görüntüleme yöntemleri de vardır. Bu yöntemler şunlardır:

• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG/MRA): Radyasyon içermeyen bu yöntem de aortu detaylı bir şekilde gösterir ve özellikle duvar içindeki kanamanın yeni mi eski mi olduğunu ayırt etmede tomografiden daha hassas olabilir. Ancak çekim süresinin uzun olması nedeniyle acil durumlarda ilk tercih değildir.
• Transözofageal Ekokardiyografi (TÖE): Yemek borusundan ince bir ultrason probuyla girilerek yapılan bu inceleme, özellikle göğüs kafesi içindeki aortu çok net gösterir. Ancak aortun bazı kısımlarını (örneğin aortun yaptığı kavis) göstermede yetersiz kalabilir.
• Akciğer Grafisi: Standart bir röntgen filmi, tek başına tanı koydurmaz. Ancak aort gölgesinde bir genişleme gibi dolaylı bulgular gösterebilir ve şüphe uyandırabilir.

Penetran Aort Ülseri Ne Gibi Tehlikeli Sonuçlara Yol Açabilir?

Penetran aort ülserinin gidişatı, yani prognozu, kişiden kişiye ve ülserin özelliklerine göre büyük farklılıklar gösterir. Belirti vermeyen, küçük bir ülser yıllarca stabil kalabilirken; ağrılı ve büyük bir ülser saatler içinde ölümcül bir duruma yol açabilir.

Hastalığın ilerlemesi durumunda ortaya çıkabilecek başlıca tehlikeli komplikasyonlar bulunmaktadır. Bu komplikasyonlar şunlardır:

• Aort Diseksiyonu: Ülserin bir giriş kapısı görevi görerek kanın damar duvarı katmanları arasına sızması ve duvarı boydan boya yırtması.
• Anevrizma Oluşumu: Zayıflayan damar duvarının zamanla dışarı doğru balonlaşarak kese şeklinde (sakküler) veya tüm çevresiyle (fuziform) bir anevrizmaya dönüşmesi.
• Aort Rüptürü (Yırtılma): En korkulan komplikasyondur. Ülserin damar duvarının tüm katmanlarını delerek tam bir yırtığa neden olması ve aort içindeki kanın göğüs veya karın boşluğuna boşalmasıdır. Bu durum neredeyse her zaman ölümcüldür.

Görüntüleme çalışmalarında saptadığımız bazı özellikler, ülserin bu tehlikeli komplikasyonlara ilerleme riskinin yüksek olduğunu gösterir. Bu yüksek risk belirtileri genellikle acil tedavi gerektirir. Yüksek risk belirtileri şunlardır:

• Ülser derinliğinin 10 mm’den fazla olması
• Ülser genişliğinin 20 mm’den fazla olması
• Etkilenen aort segmentinin çapının 45-50 mm’yi geçmesi
• Ülserle birlikte büyük ve ilerleyici bir duvar içi kanamanın (hematom) olması
• Yoğun ilaç tedavisine rağmen geçmeyen veya tekrarlayan ağrı

Bu risk faktörlerinin varlığı, belirtisi olmayan bir hastada bile “bekle ve gör” yaklaşımı yerine daha aktif bir tedavi planı yapmamızı gerektirir.

Penetran Aort Ülseri İçin Güncel Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Penetran aort ülserinin tedavisi, “terzi işi” bir yaklaşımla, yani tamamen hastaya özel olarak planlanır. Karar verilirken hastanın yaşı, genel sağlık durumu belirtilerin olup olmaması, ülserin aortun neresinde yer aldığı ve risk özellikleri gibi birçok faktör göz önünde bulundurulur. Tedavideki temel amacımız, aort yırtılması gibi ölümcül komplikasyonları önlemektir.

Tedavi planını belirlerken en önemli ayrım, ülserin aortun hangi bölümünde olduğudur:

• Tip A (Çıkan Aort): Ülser, kalpten çıkan ilk kısımda ise bu durum her zaman yüksek riskli kabul edilir ve genellikle tek tedavi seçeneği acil açık kalp ameliyatıdır. Çünkü bu bölgedeki bir yırtılma, kanın doğrudan kalbi çevreleyen keseye dolmasına (kardiyak tamponad) neden olarak saniyeler içinde ölüme yol açabilir.
• Tip B (İnen Aort): Ülser, aortun sırta ve karına doğru inen bölümünde ise tedavi yaklaşımı daha değişkendir. Komplike olmamış, yani yüksek risk özellikleri taşımayan ve belirti vermeyen hastalarda öncelikle ilaç tedavisi ve yakın takip tercih edilir.

Bu ayrıma göre günümüzde uyguladığımız üç ana tedavi yöntemi bulunmaktadır:

• Medikal (İlaç) Tedavi: Kan basıncını ve kalp hızını düşürerek aort duvarındaki stresi azaltmayı hedefler.
• Endovasküler Tedavi (TEVAR): Kasık damarından girilerek yapılan kapalı bir yöntemle ülserli bölgenin stent-greft ile kapatılmasıdır.
• Açık Cerrahi: Göğüs kafesi açılarak hastalıklı aort bölümünün çıkarılıp yerine yapay bir damar (greft) dikilmesidir.

Penetran Aort Ülseri Tedavisinde İlaç Tedavisi Ne Zaman ve Nasıl Uygulanır?

İlaç tedavisi, özellikle aortun inen bölümünde (Tip B) yer alan, belirti vermeyen ve yüksek riskli özellikler (büyük çap, derin ülser vb.) taşımayan hastalarda ilk basamak tedavi yaklaşımıdır. Bu pasif bir “bekleme” süreci değil tam aksine aort duvarındaki stresi azaltmayı amaçlayan aktif bir tedavi stratejisidir.

İlaç tedavisinin temel hedefleri şunlardır:

• Kan Basıncı Kontrolü: Tansiyonu agresif bir şekilde düşürmek, genellikle büyük tansiyonu 120 mmHg’nin altında tutmak hedeflenir.
• Kalp Hızı Kontrolü: Kalp atış hızını yavaşlatarak kanın damar duvarına her vuruşta uyguladığı darbe etkisini azaltmak amaçlanır.
• Kolesterol Yönetimi: Statin grubu ilaçlarla kolesterol seviyeleri düşürülerek altta yatan damar sertliğinin ilerlemesi yavaşlatılır.
• Ağrı Kontrolü: Belirti veren hastaların ilk stabilizasyonunda ağrıyı dindirmek, hem hastanın konforu hem de stresin azaltılması için önemlidir.

İlaç tedavisi alan hastalar, çok yakın klinik ve görüntüleme takibi altında tutulur. Belirli aralıklarla (genellikle 6 ay veya 1 yıl) tekrarlanan tomografilerle ülserin durumu kontrol edilir. Eğer bu takip sürecinde ülserin büyüdüğü, anevrizmanın genişlediği veya hastanın ağrılarının başladığı saptanırsa, tedavi stratejisi değiştirilerek girişimsel yöntemlere (TEVAR veya açık cerrahi) geçilir.

Penetran Aort Ülseri İçin Endovasküler Tedavi (TEVAR) Nedir?

TEVAR, “Torasik Endovasküler Aort Onarımı” ifadesinin kısaltmasıdır ve günümüzde inen aorttaki (Tip B) komplike veya yüksek riskli penetran aort ülserleri için standart tedavi haline gelmiştir. Bu yöntem büyük bir göğüs ameliyatına gerek kalmadan, kasıktaki atardamardan yapılan küçük bir kesi ile gerçekleştirilen kapalı bir işlemdir.

Bu yöntemi, hasarlı bir boruyu içten yeni bir boruyla kaplamaya benzetebiliriz. İşlem sırasında, kateter adı verilen ince bir boru yardımıyla kasık damarından girilir ve röntgen görüntülemesi altında aort içindeki ülserli bölgeye ulaşılır. Bu kateterin içinden, “stent-greft” adı verilen kumaş kaplı metal bir kafes ilerletilir. Doğru pozisyona gelindiğinde bu stent-greft açılarak damar duvarına yerleştirilir. Stent-greft, ülseri tamamen kapatarak kanın ülserle temasını keser ve kan akışı için yeni, sağlam bir yol oluşturur. Böylece zayıflamış aort duvarı, kan basıncının stresinden korunmuş olur.

TEVAR işlemi şu durumlardaki hastalar için uygun bir seçenektir:

• İlaç tedavisine rağmen geçmeyen şiddetli ağrısı olanlar
• Belirti vermese bile görüntülemede yüksek risk özellikleri saptananlar (derin/geniş ülser, büyük aort çapı vb.)
• Takipte ülserin veya anevrizmanın büyüdüğü gözlemlenenler
• Ülsere bağlı aort yırtılması veya sızıntısı gelişenler

TEVAR’ın açık cerrahiye göre en büyük avantajları, ameliyat riskinin daha düşük olması, kan kaybının çok az olması ve hastaların çok daha hızlı iyileşerek normal hayatlarına dönmeleridir. Ancak bu işlemin de kendine özgü riskleri vardır ve işlem sonrası hastaların ömür boyu düzenli tomografi ile takip edilmeleri gerekir.

Penetran Aort Ülseri İçin Açık Cerrahi Ameliyatı Ne Zaman Gerekir?

Endovasküler tedavideki (TEVAR) tüm gelişmelere rağmen, açık cerrahi ameliyatı belirli durumlarda hala vazgeçilmez ve altın standart tedavi yöntemidir.

Açık cerrahinin kesin olarak gerekli olduğu durumların başında, ülserin kalpten çıkan aort bölümünde (Tip A) yer alması gelir. Bu bölge, kalbe olan yakınlığı ve yırtılma durumunda sonuçlarının çok ağır olması nedeniyle her zaman acil açık cerrahi gerektirir.

Açık cerrahinin tercih edildiği diğer durumlar ise şunlardır:

• Ülserin, beyin ve kol damarlarının çıktığı aort arkı gibi TEVAR için anatomik olarak uygun olmayan karmaşık bir bölgede yer alması
• Marfan sendromu gibi, tüm aort dokusunun genetik olarak zayıf olduğu ve stent-greftin güvenle tutunamayacağı durumlar
• Daha önce yapılan TEVAR işleminin başarısız olduğu veya stent-greft ile ilgili komplikasyon gelişen hastalar
• Genç ve genel sağlık durumu çok iyi olan açık ameliyat riskini rahatlıkla kaldırabilecek hastalar

Açık cerrahide, göğüs kafesi açılarak hasta kalp-akciğer makinesine bağlanır. Cerrah, ülseri içeren hastalıklı aort bölümünü tamamen çıkarır ve yerine “Dakron” adı verilen sentetik, dayanıklı bir yapay damar (greft) diker. Bu yöntem daha büyük bir ameliyat olsa da hastalıklı doku tamamen ortadan kaldırıldığı için uzun vadede daha kalıcı bir çözüm sunabilir.

Penetran Aort Ülseri Tedavisinden Sonraki Yaşam Nasıl Olmalıdır?

Penetran aort ülseri tedavisi, ister ilaçla, ister kapalı yöntemle, isterse açık ameliyatla yapılmış olsun, aslında bir sürecin sonu değil yeni bir yaşam tarzının başlangıcıdır. Tedavinin uzun vadedeki başarısı, hastanın bu yeni sürece ne kadar uyum sağladığına bağlıdır.

Tedavi sonrası süreçte dikkat edilmesi gereken en önemli noktalar vardır. Bu noktalar şunlardır:

• Düzenli Doktor Kontrolü ve Görüntüleme: Tedavi ne şekilde yapılmış olursa olsun, ömür boyu belirli aralıklarla (ilk yıl daha sık, sonrasında yıllık) bilgisayarlı tomografi veya MR anjiyografi ile aort damarının kontrol edilmesi zorunludur.
• Kan Basıncı Yönetimi: Tansiyonun ömür boyu sıkı bir şekilde kontrol altında tutulması, belki de en önemli kuraldır. Hedef genellikle büyük tansiyonun 120-130 mmHg’nin altında olmasıdır.
• Kolesterol Kontrolü: Kolesterol ilaçlarının düzenli kullanılması, hem onarılan bölgenin hem de aortun geri kalanının sağlığını korumak için kritik öneme sahiptir.
• Sigaranın Kesinlikle Bırakılması: Sigara, damar sağlığının bir numaralı düşmanıdır. Tedavinin başarısını riske atmamak için sigara ve tüm tütün ürünlerinden uzak durulmalıdır.
• Sağlıklı Beslenme: Akdeniz diyeti gibi tuzdan ve doymuş yağdan fakir, sebze, meyve ve liften zengin bir beslenme düzeni benimsenmelidir.
• Fiziksel Aktivite: Doktorun izin verdiği ölçüde düzenli yürüyüş gibi aerobik egzersizler yapılmalıdır. Ancak kan basıncını aniden yükselten ağır ağırlık kaldırma gibi zorlayıcı hareketlerden kaçınılmalıdır.

Sıkça Sorulan Sorular