Diyabetik ayakta revaskülarizasyon, periferik arter hastalığına bağlı gelişen iskemi durumunda kan akımını yeniden sağlamak amacıyla uygulanan cerrahi veya endovasküler girişimlerin genel adıdır. Amaç, doku perfüzyonunu artırarak ülser iyileşmesini desteklemek ve ampütasyon riskini azaltmaktır.
Diyabetik ayakta revaskülarizasyon yöntemleri arasında endovasküler anjiyoplasti, stent uygulamaları ve bypass cerrahisi yer alır. Lezyonun yaygınlığı, damar yapısı ve hastanın genel klinik durumu göz önünde bulundurularak uygun teknik belirlenir. Multidisipliner değerlendirme tedavi başarısını artırır.
Diyabetik ayakta revaskülarizasyon endikasyonları; iyileşmeyen ülser, kritik ekstremite iskemisi, istirahat ağrısı ve doku kaybı varlığında gündeme gelir. Doppler ultrasonografi, BT anjiyografi veya MR anjiyografi ile vasküler yapı ayrıntılı biçimde değerlendirilir ve girişim planlanır.
Diyabetik ayakta revaskülarizasyon sonrası bakım, yara takibi, glisemik kontrol ve enfeksiyon yönetimini kapsar. Antiplatelet tedavi ve yaşam tarzı düzenlemeleri damar açıklığının korunmasında önem taşır. Düzenli kontrol, yeniden daralma ve komplikasyonların erken saptanmasını sağlar.
Diyabetik Ayakta Dolaşım Bozukluğu Nasıl Gelişir?
Diyabet, uzun dönemde hem makrovasküler (büyük damarları tutan) hem de mikrovasküler (küçük damarları etkileyen) komplikasyonlara yol açabilir. Sürekli yüksek seyreden kan şekeri, damar duvarında endotel disfonksiyonuna neden olur. Endotel disfonksiyonu, damar iç yüzeyinin işlev bozukluğu anlamına gelir ve ateroskleroz gelişimini hızlandırır.
Periferik arter hastalığı (PAH), diyabetik bireylerde daha erken yaşta ve daha yaygın şekilde görülebilir. Alt ekstremite arterlerinde daralma veya tam tıkanıklık oluştuğunda, dokular yeterli oksijen ve besin alamaz. Bu durum iskemi olarak tanımlanır. İskemik ortamda küçük travmalar bile iyileşmeyen yaralara dönüşebilir.
Diyabetik nöropati (sinir hasarı) nedeniyle hasta ağrı hissini yeterince algılamayabilir. Bu durum, dolaşım bozukluğu ile birleştiğinde ayakta ilerleyici doku kaybına zemin hazırlar.
Revaskülarizasyon Nedir?
Revaskülarizasyon, daralmış veya tıkanmış damarların yeniden açılarak dokulara kan akışının artırılması işlemidir. Amaç, oksijenlenmeyi düzeltmek ve yara iyileşmesini desteklemektir. Bu yaklaşım özellikle kritik ekstremite iskemisi (dinlenme ağrısı, iyileşmeyen yara veya gangren ile seyreden ileri dolaşım bozukluğu) bulunan hastalarda değerlendirilir.
Revaskülarizasyon iki temel yöntemle uygulanabilir:
- Endovasküler girişimler
- Cerrahi bypass ameliyatları
Hangi yöntemin tercih edileceği; hastanın damar yapısına, tıkanıklığın yaygınlığına, eşlik eden hastalıklara ve genel klinik durumuna göre belirlenir.
Endovasküler Yöntemler
Endovasküler tedaviler, genellikle kasıktan girilerek damar içine kateter ile ulaşılması prensibine dayanır. Daha az invaziv olmaları nedeniyle birçok hastada ilk tercih olabilir.
En sık uygulanan yöntemler şunlardır:
- Balon anjiyoplasti: Daralmış segment, özel bir balon yardımıyla genişletilir.
- Stent yerleştirilmesi: Damarın açık kalmasını sağlamak amacıyla metal kafes yapısında bir destek yerleştirilebilir.
- Aterektomi: Damar içindeki plakların özel cihazlarla temizlenmesi işlemidir.
Bu işlemler lokal anestezi altında gerçekleştirilebilir ve genellikle hastanede kalış süresi daha kısadır. Ancak her hasta için uygun olmayabilir; uzun segmentli veya çok yaygın tıkanıklıklarda cerrahi seçenekler gündeme gelebilir.
Cerrahi Revaskülarizasyon (Bypass)
Cerrahi bypass, tıkalı damar segmentinin atlanarak kan akımının alternatif bir yol üzerinden sağlanması prensibine dayanır. Bunun için hastanın kendi toplardamarı (örneğin safen veni) ya da sentetik greft kullanılabilir.
Bu yöntem özellikle çok seviyeli, yaygın veya kompleks arter lezyonlarında tercih edilebilir. Cerrahi girişim daha invazivdir ve anestezi ile ameliyat gerektirir. Ancak uygun hastalarda uzun dönem damar açıklığı açısından etkili bir seçenek olabilir.
Her iki yöntemin de avantaj ve sınırlılıkları bulunmaktadır. Klinik karar, damar cerrahisi veya girişimsel radyoloji uzmanı tarafından multidisipliner bir yaklaşımla verilmelidir.
Hangi Hastalarda Revaskülarizasyon Düşünülür?
Revaskülarizasyon her diyabetik ayak yarasında gerekli değildir. Öncelikle yaranın nedeni değerlendirilir. Saf nöropatik (yalnızca sinir hasarına bağlı) yaralarda dolaşım genellikle yeterlidir. Ancak aşağıdaki durumlarda ileri değerlendirme gerekebilir:
- Dinlenme halinde ayak ağrısı
- Ayakta solukluk, soğukluk
- İyileşmeyen veya ilerleyen yara
- Gangren gelişimi
- Ayak nabızlarının alınamaması
Bu belirtiler, ileri derecede arteriyel yetmezliği düşündürebilir.
Tanı Süreci Nasıl İlerler?
Diyabetik ayakta revaskülarizasyon planlanmadan önce ayrıntılı bir vasküler değerlendirme yapılır. Tanı sürecinde şu yöntemler kullanılabilir:
- Fizik muayene: Ayak nabızlarının değerlendirilmesi, cilt rengi ve ısı kontrolü.
- Ankle-Brachial Index (ABI): Ayak bileği ve kol tansiyonlarının karşılaştırılmasıyla dolaşım hakkında bilgi verir.
- Doppler ultrasonografi: Damar içi akımın görüntülenmesini sağlar.
- BT anjiyografi veya MR anjiyografi: Damar anatomisini ayrıntılı gösterir.
- Klasik anjiyografi: Girişim öncesi planlama için kullanılabilir.
Diyabetik hastalarda damar kireçlenmesi (medial kalsifikasyon) sık görüldüğü için bazı ölçüm yöntemleri yanıltıcı olabilir. Bu nedenle değerlendirme bütüncül yapılır.
Revaskülarizasyonun Amaçları Nelerdir?
Revaskülarizasyonun temel hedefleri şunlardır:
- Doku perfüzyonunu artırmak
- Yara iyileşmesini desteklemek
- Ağrıyı azaltmak
- Amputasyon riskini azaltmaya katkı sağlamak
Ancak bu işlemin tek başına yeterli olmadığı unutulmamalıdır. Kan şekeri kontrolü, enfeksiyon tedavisi, basıdan korunma ve uygun yara bakımı tedavinin ayrılmaz parçalarıdır.
Olası Riskler ve Sınırlılıklar
Her girişimsel işlem gibi revaskülarizasyonun da riskleri bulunmaktadır. Kanama, damar hasarı, enfeksiyon, pıhtı oluşumu veya yeniden tıkanma gibi komplikasyonlar gelişebilir. Ayrıca diyabetik bireylerde damar yapısı yaygın ve diffüz şekilde etkilenmiş olabileceğinden, teknik başarı her zaman klinik iyileşme ile paralel olmayabilir.
Bu nedenle hastaya işlem öncesinde ayrıntılı bilgilendirme yapılır ve beklentiler gerçekçi biçimde değerlendirilir.
Multidisipliner Yaklaşımın Önemi
Diyabetik ayak tedavisi tek bir branşın yönetebileceği bir durum değildir. Endokrinoloji, damar cerrahisi, enfeksiyon hastalıkları, ortopedi ve yara bakım ekipleri birlikte çalışmalıdır. Revaskülarizasyon kararı da bu ekip yaklaşımı içinde şekillenir.
Hastanın sigara kullanımı, hipertansiyon, hiperlipidemi gibi eşlik eden risk faktörleri mutlaka kontrol altına alınmalıdır. Yaşam tarzı düzenlemeleri ve düzenli takip, uzun dönem sonuçlar açısından belirleyicidir.
Prof. Dr. Yavuz Beşoğul, 25 yılı aşkın deneyime sahip bir Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır. Türkiye’de kapalı kalp ve atan kalpte bypass ameliyatlarının öncülerindendir. Bugüne kadar binlerce başarılı ameliyat gerçekleştirmiş, ulusal ve uluslararası dergilerde 100’den fazla bilimsel makale yayımlamıştır.
