Renovasküler Hipertansiyon: Nedenleri, Belirtileri ve Tedavisi

Renovasküler hipertansiyon, böbreklere kan taşıyan atardamarın (renal arter) daralması veya tıkanması sonucu ortaya çıkan, tedavi edilebilir bir yüksek tansiyon türüdür. Bu durumu nedeni bilinmeyen yaygın tansiyondan ayıran en temel özellik, altında yatan ve giderilebilecek somut bir damar sorunu olmasıdır. Vücudun hassas kan basıncı sensörü olan böbrek, kendisine gelen kan akışı azaldığında bir “yanlış alarm” verir ve tüm vücutta kan basıncını hızla yükselten hormonları salgılamaya başlar. Bu özellikle gençlerde aniden başlayan veya çok sayıda ilaca yanıt vermeyen dirençli hipertansiyonun arkasındaki gizli neden olabilir.

Renovasküler Hipertansiyon Nedir ve Toplumda Ne Sıklıkla Görülür?

Renovasküler hipertansiyon, en temel tanımıyla, böbrek atardamarlarındaki bir daralma (stenoz) veya tıkanıklık yüzünden ortaya çıkan bir yüksek tansiyon çeşididir. Bu durum altta yatan ve ortadan kaldırılabilir bir nedeni olduğu için “ikincil hipertansiyon” grubunda yer alır. Bu özelliğiyle, toplumdaki tansiyon hastalarının %90-95’ini oluşturan ve belirli bir nedeni saptanamayan “esansiyel (birincil) hipertansiyon”dan tamamen ayrılır.

Böbrek damarlarında daralma aslında o kadar da nadir bir bulgu değildir. Özellikle 65 yaşını geçmiş bireylerde yapılan araştırmalar, belirgin damar darlıklarının %7’lere varan oranlarda görülebildiğini ortaya koymuştur. Eğer kişide koroner arter hastalığı, bacak damarlarında tıkanıklık veya yaygın damar sertliği gibi ek risk faktörleri varsa bu oran çok daha yukarılara tırmanabilmektedir.

Ancak burada anlaşılması gereken en önemli nokta şudur: böbrek damarında darlık saptanan her bireyde renovasküler hipertansiyon gelişmez. Birçok darlık, özellikle hafif veya orta düzeydeyse, böbreğe giden kan akışını ciddi şekilde etkilemez ve kan basıncını yükseltmez. Bunlar genellikle başka bir nedenle yapılan görüntülemelerde tesadüfen saptanan bulgular olarak kalır. Gerçekte, tüm hipertansiyon vakaları içinde renovasküler hipertansiyonun sorumlu olduğu oran %1 ile %5 arasında değişmektedir. Bu küçük ama önemli oran bu hastalığın neden atlanmaması gerektiğini ve doğru teşhisin ne kadar hayati olduğunu gösterir.

Bir darlığın tansiyonu yükseltebilmesi için genellikle damarın iç çapını %70’den fazla daraltması ve darlığın ötesindeki kan basıncında anlamlı bir düşüşe yol açması gerekir. Tanı ve tedavi sürecindeki asıl zorluk da budur: Sadece bir görüntüleme yöntemiyle darlık tespit etmek değil bu darlığın hastanın yüksek tansiyonundan gerçekten sorumlu olup olmadığını kanıtlamak. Çünkü bu kanıt sağlandığında, potansiyel olarak tamamen tedavi edilebilir bir hipertansiyon nedeni ile karşı karşıya oluruz. Tedavi edilmediği takdirde ise ilaçlara dirençli inatçı tansiyon, ilerleyici böbrek hasarı (iskemik nefropati), kalp yetmezliği ve kalp kasında tehlikeli kalınlaşmalar gibi ciddi sorunlara zemin hazırlar.

Renovasküler Hipertansiyon Vücutta Hangi Mekanizmalarla Tansiyonu Yükseltir?

Renovasküler hipertansiyonun vücutta tansiyonu nasıl yükselttiğini anlamak için böbreğin bir “algılayıcı” gibi çalıştığını hayal etmek gerekir. Böbrek atardamarındaki darlık nedeniyle kendisine gelen kan akımı azaldığında, böbrek bunu yanlış yorumlar. Sanki tüm vücuttaki kan basıncı tehlikeli bir şekilde düşmüş gibi algılar ve acil durum protokolünü başlatır. Bu “yanlış alarm”, vücudun en güçlü kan basıncı düzenleme mekanizmalarından biri olan Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sistemi’ni (RAAS) aşırı derecede aktive eder.

Bu sistem bir domino etkisi gibi çalışır. Böbrek, kan akımının azaldığını hissettiği anda kana “renin” adı verilen bir enzim salgılar. Renin, kan dolaşımında bir dizi kimyasal reaksiyonu tetikler ve en sonunda “anjiyotensin II” adı verilen çok güçlü bir hormonun ortaya çıkmasına neden olur. Renovasküler hipertansiyonun arkasındaki temel sorun, işte bu anjiyotensin II’nin aşırı üretilmesidir.

Anjiyotensin II adı verilen bu güçlü hormon vücutta bir dizi etkiyi tetikler. Bunlardan en önemlileri şunlardır:

• Damarları güçlü şekilde büzmesi (vazokonstriksiyon)
• Böbrek üstü bezinden aldosteron salgılatması
• Tuz ve su tutulumunu artırması
• Sempatik sinir sistemini uyarması

Bu etkilerin vücudumuzdaki yansımaları oldukça ciddidir. Anjiyotensin II, tüm vücuttaki küçük atardamarları bir anda sıkarak kanın geçtiği yolu daraltır. Bu itfaiye hortumunun ucunu sıktığınızda suyun tazyikinin artması gibi, kan basıncını anında ve doğrudan yükseltir. Aynı zamanda böbrek üstü bezlerini uyararak “aldosteron” hormonunu salgılatır. Aldosteron ise böbreklere “tuz ve suyu tut” emrini verir. Vücutta biriken fazla tuz ve su, kan hacmini artırarak damarların içindeki basıncı daha da yükseltir. Son olarak vücudun “savaş ya da kaç” tepkisini yöneten sempatik sinir sistemini de uyararak kalbin daha hızlı atmasına ve damarların daha da kasılmasına neden olur.

Bu hormonal fırtınanın yol açtığı hasar, sadece yüksek kan basıncıyla sınırlı kalmaz. Anjiyotensin II ve aldosteron, uzun vadede damar duvarlarında ve kalp kasında iltihaplanma ve sertleşmeye (fibrozis) yol açar. Bu durum renovasküler hipertansiyonu, benzer tansiyon değerlerindeki sıradan hipertansiyona göre çok daha tehlikeli hale getirir. Çünkü bu hastalık sadece bir “tesisat” sorunu değil tüm kalp ve damar sistemini etkileyen ilerleyici biyolojik bir süreçtir.

Renovasküler Hipertansiyonun Başlıca Nedenleri Nelerdir ve Bu Nedenler Nasıl Farklılaşır?

Renovasküler hipertansiyon denildiğinde aslında birbirinden çok farklı iki temel durumdan bahsedilir. Bu ayrımı anlamak, doğru tanı ve tedavi stratejisini belirlemek için kritik öneme sahiptir. Bu iki ana neden, ateroskleroz ve fibromüsküler displazidir.

Aterosklerotik Renal Arter Darlığı (ARAD)

Bu renovasküler hastalıkların en sık karşılaşılan nedenidir ve tüm vakaların yaklaşık %90’ını oluşturur. Adından da anlaşılacağı gibi, sorun doğrudan “damar sertliği” yani ateroskleroz ile ilgilidir. Aterosklerotik Renal Arter Darlığı (ARAD) için tipik özellikler şunlardır:

• 65 yaş üstü hastalar
• Erkeklerde daha sık görülmesi
• Yaygın damar sertliği risk faktörleri (sigara, diyabet, yüksek kolesterol)
• Darlığın damarın ana aort damarından çıktığı yerde olması
• İlerleyici böbrek hasarı riski

ARAD, aslında tüm vücudu etkileyen sistemik bir hastalığın böbrek damarındaki bir yansımasıdır. Darlık, zamanla damar duvarında biriken yağ ve kireç plaklarından kaynaklanır. Bu durum genellikle ilerleyicidir, yani zamanla darlık artabilir ve böbrek fonksiyonlarında kalıcı hasara yol açabilir.

Fibromüsküler Displazi (FMD)

Bu daha nadir görülen durum ise vakaların yaklaşık %10’undan sorumludur. FMD, damar sertliği veya iltihaplanma ile ilgili değildir; damar duvarının kendi yapısal bir bozukluğudur. Fibromüsküler Displazi (FMD) için karakteristik özellikler aşağıdaki gibidir:

• Genellikle 15-50 yaş arası genç kadınlar
• Damar sertliği risk faktörlerinin olmaması
• Darlığın damarın orta veya uç kısımlarında yer alması
• Görüntülemede tipik “tespih tanesi” (string of beads) manzarası
• Nadiren ciddi böbrek fonksiyon kaybına yol açması

FMD’deki darlıklar, damar duvarındaki kas ve lif yapısının anormal gelişmesinden kaynaklanır. Bu durum genellikle ilerleyici böbrek yetmezliğine neden olmasa da çok şiddetli ve kontrolü zor hipertansiyona yol açabilir.

Bu iki durum arasındaki fark, tedavi yaklaşımımızı da temelden değiştirir. FMD’de amaç genellikle damara yapılacak bir balon anjiyoplasti ile sorunu çözerek hastayı tansiyon ilaçlarından tamamen kurtarmak, yani bir “kür” sağlamaktır. ARAD’da ise durum daha karmaşıktır. Tedavinin amacı bu sistemik hastalığı “yönetmektir”. Damarın açılması (stentleme veya cerrahi) bu yönetim planının sadece bir parçasıdır ve genellikle tek başına tam bir kür sağlamaz. Hastanın yaşam boyu sürecek kapsamlı bir ilaç tedavisine ve risk faktörü kontrolüne devam etmesi gerekir.

Hangi Belirti ve Bulgular Renovasküler Hipertansiyon Şüphesi Uyandırmalıdır?

Her yüksek tansiyon hastasında renovasküler hipertansiyon aranmaz. Ancak bazı “kırmızı bayraklar” veya ipuçları, bir hekimin altta yatan nedenin bu olabileceğinden kuvvetle şüphelenmesini sağlar. Bu ipuçları, tanı sürecini başlatan en önemli faktörlerdir.

Bir hekimin renovasküler hipertansiyondan şüphelenmesini sağlayan bazı önemli klinik ipuçları vardır:

• 30 yaşından önce aniden başlayan yüksek tansiyon
• Daha önce kontrol altındayken hızla kötüleşen kan basıncı
• Üç veya daha fazla ilaca yanıt vermeyen dirençli hipertansiyon
• Açıklanamayan ilerleyici böbrek fonksiyonu bozulması
• ACE inhibitörü veya ARB grubu tansiyon ilacı sonrası ani kreatinin yükselişi
• Tekrarlayan ani ve şiddetli nefes darlığı atakları (flash pulmoner ödem)
• Karın bölgesinin stetoskopla dinlenmesi sırasında duyulan uğultu (üfürüm)
• Görüntülemede böbrek boyutları arasında 1 cm’den fazla fark saptanması

Bu belirtilerden bir veya birkaçının bir arada bulunması, durumu sıradan bir tansiyon yüksekliğinden ayırır ve daha ileri tetkiklerin yapılmasını gerektirir. Örneğin 32 yaşında genç bir kadın hastada aniden başlayan ve ilaçlara zor yanıt veren bir hipertansiyon varsa akla ilk olarak FMD gelir. Öte yandan 70 yaşında, sigara içen, bilinen kalp damar hastalığı olan ve böbrek fonksiyonları giderek kötüleşen bir erkek hastada ise öncelikli olarak ARAD düşünülür. Bu ilk değerlendirme, hangi görüntüleme testinin seçileceğini belirlemede ve tedavi beklentilerini şekillendirmede hayati rol oynar.

Renovasküler Hipertansiyon Tanısında Kullanılan Görüntüleme Yöntemleri Nelerdir?

Klinik şüphe yüksek olduğunda, bir sonraki adım böbrek atardamarlarını görüntüleyerek bir darlık olup olmadığını teyit etmektir. Bu amaçla ilk aşamada genellikle vücuda bir girişim gerektirmeyen (non-invaziv) testler kullanılır. Her birinin kendine özgü avantaj ve dezavantajları vardır ve hekim, hastanın durumuna en uygun olanı seçer.

Kullanılan üç ana non-invaziv yöntem şunlardır:

• Doppler Ultrasonografi (Renal Dupleks USG): Bu test ses dalgalarını kullanır. Herhangi bir radyasyon veya ilaç (kontrast madde) kullanımı gerektirmez. Damarın yapısını göstermenin yanı sıra içindeki kan akışının hızını ve direncini de ölçerek fonksiyonel bilgi verir. Ancak sonuçları, testi yapan kişinin tecrübesine çok bağlıdır. Ayrıca kilolu hastalarda veya bağırsak gazı nedeniyle görüntü kalitesi yetersiz olabilir.
• Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi (BTA): Bu yöntemde kol damarından iyot bazlı bir kontrast madde verilirken hızlıca X-ışınları ile kesitsel görüntüler alınır. Bu görüntüler bilgisayarda birleştirilerek damarların üç boyutlu, son derece detaylı bir haritası oluşturulur. Damar anatomisini göstermedeki doğruluğu çok yüksektir. Dezavantajları ise radyasyon alınması ve iyotlu kontrast maddenin potansiyel olarak böbreklere zarar verebilme riskidir.
• Manyetik Rezonans Anjiyografi (MRA): Güçlü bir manyetik alan ve radyo dalgaları kullanılarak görüntüleme yapılır. Radyasyon içermez ve iyotlu kontrast maddeye alerjisi olanlarda iyi bir alternatiftir. Genellikle daha net görüntü için gadolinyum bazlı bir kontrast madde kullanılır. Ancak bu maddenin, ciddi böbrek yetmezliği olan hastalarda “Nefrojenik Sistemik Fibrozis” adı verilen nadir ama çok tehlikeli bir duruma yol açma riski vardır. Ayrıca bazen darlığın ciddiyetini olduğundan fazla gösterme eğilimi de bulunur.

Bu ilk basamak testler, tanısal sürecin birer filtresi gibidir. Her birinin sınırlılıkları nedeniyle, bu testlerde saptanan pozitif veya şüpheli bir sonuç, genellikle tanıyı kesinleştirmek ve tedaviye yön vermek için bir sonraki adıma geçilmesini gerektirir. Özellikle damara bir müdahale (stent veya ameliyat) planlanıyorsa, hekimin en doğru ve en detaylı bilgiye ihtiyacı vardır.

Kateter Anjiyografi Neden Renovasküler Hipertansiyon Tanısında “Altın Standart” Olarak Kabul Edilir?

Non-invaziv testler bir darlığın varlığını gösterdiğinde veya klinik şüphe çok yüksek olduğunda, tanıyı kesinleştirmek ve tedavi planını netleştirmek için kateter bazlı renal anjiyografi (Dijital Subtraksiyon Anjiyografi – DSA) yapılır. Bu yöntem böbrek damarı darlığı tanısında tartışmasız “altın standart” olarak kabul edilir. Bunun birkaç önemli nedeni vardır.

İlk olarak kateter anjiyografi, böbrek atardamarının iç yapısını en yüksek çözünürlükte, adeta bir yol haritası gibi gerçek zamanlı olarak gösterir. Bu darlığın tam yerini, uzunluğunu, ciddiyetini ve FMD’de görülebilen anevrizma (balonlaşma) veya yırtık (diseksiyon) gibi ek sorunları en net şekilde ortaya koyar. Diğer görüntüleme yöntemleri bu kadar hassas detayları kaçırabilir.

Ancak kateter anjiyografiyi asıl “altın standart” yapan şey, işlem sırasında hemodinamik değerlendirme, yani basınç ölçümü yapma imkanı sunmasıdır. Bu anjiyografi kateterinin içinden ilerletilen çok ince bir basınç ölçer tel ile yapılır. Bu tel, darlığın öncesindeki (aorttaki) ve sonrasındaki (böbrek damarındaki) kan basıncını anlık olarak ölçer. Bu iki basınç arasındaki farka “translezyonel basınç gradyanı” denir.

Bu basınç ölçümü neden bu kadar önemlidir? Çünkü görüntüde çok ciddi görünen bir darlık, aslında kan akışında anlamlı bir düşüşe neden olmayabilir. Tersine, orta dereceli görünen bir darlık, fizyolojik olarak önemli bir engel oluşturabilir. Ölçülen bu basınç farkı, darlığın kan akışını ne ölçüde engellediğinin, yani “hemodinamik olarak anlamlı” olup olmadığının fizyolojik kanıtıdır. Bu ölçüm, tedavi kararını sadece bir görüntüye değil somut bir fizyolojik kanıta dayandırma imkanı tanır. Eğer anlamlı bir darlık saptanırsa, aynı seansta balon veya stent işlemi ile tedaviye geçilebilmesi de bu yöntemin bir diğer büyük avantajıdır.

Renovasküler Hipertansiyon İçin Optimal İlaç Tedavisi Neleri İçerir?

Renovasküler hipertansiyonu olan tüm hastalar için tedavinin ilk ve en temel basamağı, kapsamlı ve agresif bir medikal (ilaç) tedavidir. Bu yaklaşım tek başına bir tedavi yöntemi olabileceği gibi, herhangi bir girişimsel müdahale (stent veya cerrahi) öncesinde ve sonrasında da mutlaka uygulanır.

Optimal ilaç tedavisinin temel bileşenleri şunlardır:

• Kan Basıncını Kontrol Eden İlaçlar (Antihipertansifler): Genellikle tek bir ilaç yeterli olmaz. RAAS blokerleri (ACE inhibitörleri, ARB’ler), kalsiyum kanal blokerleri ve diüretikler (idrar söktürücüler) gibi farklı mekanizmalarla etki eden ilaçların bir kombinasyonu kullanılır.
• Altta Yatan Damar Sertliğinin Tedavisi: Özellikle ARAD hastalarında, sadece tansiyonu düşürmek yetmez. Kolesterol düşürücü statinler ve kan sulandırıcı antiplatelet ilaçlar (aspirin gibi), altta yatan sistemik damar hastalığını yavaşlatmak ve kalp krizi, inme gibi riskleri azaltmak için hayati önem taşır.
• Yaşam Tarzı Değişiklikleri: İlaç tedavisinin başarısı için olmazsa olmazdır. Tuz kısıtlaması, sigaranın tamamen bırakılması, sağlıklı bir kiloya ulaşmak ve düzenli egzersiz yapmak tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır.

Burada özellikle RAAS blokerleri (ramipril, lisinopril, losartan, valsartan gibi ilaçlar) hastalığın temelindeki mekanizmayı doğrudan hedefledikleri için çok etkilidirler. Ancak her iki böbrek atardamarında da ciddi darlık olan veya tek böbreği olan hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdırlar. Çünkü bu ilaçlar, böbreğin kendini koruma mekanizmasını bozarak ani ve ciddi bir böbrek fonksiyonu kaybına yol açabilirler.

Medikal tedavinin rolü, sadece kan basıncını kontrol etmekle sınırlı değildir. Aynı zamanda önemli bir tanısal araç işlevi görür. Hastanın optimize edilmiş bir ilaç tedavisine verdiği yanıt (veya yanıtsızlık), daha invaziv bir tedaviye geçilip geçilmeyeceği kararında en kritik faktörlerden biridir. Eğer hastanın kan basıncı birkaç ilaçla iyi bir şekilde kontrol altına alınabiliyorsa ve böbrek fonksiyonları stabilse, girişimsel bir prosedürün riskleri potansiyel faydalarından daha ağır basabilir ve medikal tedaviye devam edilir.

Renovasküler Hipertansiyon Tedavisinde Damar Açma (Revaskülarizasyon) İşlemi İlaç Tedavisine Ne Zaman Tercih Edilir?

Aterosklerotik renal arter darlığı (ARAD) olan hastalarda en uygun tedavinin ne olduğu, modern tıbbın en çok tartışılan konularından biridir. Yapılan büyük, çok merkezli bilimsel çalışmalar (ASTRAL, CORAL gibi), standart ARAD hastalarının çoğunda, optimal ilaç tedavisine ek olarak stent takmanın; kan basıncı kontrolü, böbrek fonksiyonlarının korunması veya kalp krizi, inme gibi büyük olayların önlenmesi açısından anlamlı bir ek fayda sağlamadığını göstermiştir.

Bu bulgular, ilk bakışta stentlemenin gereksiz olduğu gibi bir izlenim yaratabilir. Ancak bu çalışmaların sonuçlarını yorumlarken uzmanlar önemli sınırlılıklara dikkat çekmektedir. Bu çalışmalar genellikle damar açma işleminden en çok fayda görmesi beklenen en yüksek riskli hastaları (örneğin ani akciğer ödemi, kontrol edilemeyen hipertansiyon, hızla kötüleşen böbrek fonksiyonu olanlar) sistematik olarak dışlamıştır.

Bu nedenle klinik pratikte ve güncel kılavuzlarda, büyük randomize çalışmaların sonuçlarına rağmen, belirli yüksek riskli klinik senaryolarda damar açma işleminin (revaskülarizasyon) hala çok önemli ve faydalı olduğu konusunda net bir fikir birliği oluşmuştur.

İlaç tedavisine rağmen damar açma işleminin kuvvetle düşünüldüğü durumlar şunlardır:

• Dirençli veya tedavisi zor hipertansiyon
• Tekrarlayan ani akciğer ödemi veya dekompanse kalp yetmezliği
• İlaç tedavisi altında belgelenmiş, ilerleyici böbrek fonksiyon bozukluğu
• ACE inhibitörü/ARB grubu ilaca başlandıktan sonra gelişen akut böbrek hasarı

Bu yaklaşım kanıta dayalı tıbbın kişiye özel uygulanmasının güzel bir örneğidir. Hastaya durumu açıklanırken, “Büyük çalışmalar bu durumdaki birçok hasta için sadece ilaç tedavisinin yeterli olduğunu göstermiştir. Ancak sizin durumunuz bu çalışmalardaki ‘ortalama’ hastadan farklıdır. Sizin tekrarlayan akciğer ödemi ataklarınız (veya dirençli tansiyonunuz/hızla kötüleşen böbrek fonksiyonunuz), sizi bu çalışmalarda iyi temsil edilmeyen yüksek riskli bir kategoriye sokmaktadır. Sizin gibi hastalar için, böbreğe giden kan akışını yeniden sağlamanın semptomlarınızı iyileştirebileceğine, böbrek ve kalbinizi koruyabileceğine dair güçlü kanıtlarımız var,” şeklinde bir yaklaşım hem kanıtlara hakimiyeti hem de üstün klinik muhakemeyi gösterir.

Renovasküler Hipertansiyon Tedavisinde Endovasküler Yöntemler (Balon Anjiyoplasti ve Stent) Nasıl Uygulanır ve Başarı Oranları Nedir?

Endovasküler tedavi, açık ameliyata kıyasla çok daha az invaziv bir yaklaşımdır ve genellikle anjiyografi laboratuvarında, hasta uyanıkken veya hafif bir sakinleştirici altında gerçekleştirilir. İşlem genellikle kasıktaki veya bazen bilekteki atardamardan küçük bir iğne girişiyle yapılır. Bu giriş yerinden ince, esnek bir tüp olan kateter, X-ışını görüntülemesi (floroskopi) altında böbrek atardamarına kadar ilerletilir.

Darlık bölgesine ulaşıldığında iki temel işlemden biri uygulanır:

• Balon Anjiyoplasti (PTA): Kateterin ucundaki sönük bir balon, darlığın olduğu bölgede hassas bir şekilde şişirilir. Bu damar duvarındaki plağı ezerek ve damarı gererek genişletir, kan akışını yeniden sağlar. Özellikle fibromüsküler displazi (FMD) tedavisinde genellikle sadece bu işlem yeterlidir ve yüksek oranda kür (tam iyileşme) sağlayabilir.
• Stent Yerleştirme: Aterosklerotik darlıklarda (ARAD), balonla genişletme sonrası damarın elastik yapısı nedeniyle bir miktar geri daralma (recoil) veya bir süre sonra yeniden daralma (restenoz) riski yüksektir. Bu riski azaltmak için, genellikle anjiyoplasti sonrası damar içine “stent” adı verilen, telden örülmüş, kalıcı bir metal kafes yerleştirilir. Stent, bir iskele görevi görerek damarın açık kalmasını sağlar.

Bu işlemlerin teknik başarı oranı, tecrübeli ellerde çok yüksektir ve genellikle %95-100’ü bulur. Uygun seçilmiş hastalarda kan basıncında anlamlı iyileşme veya tam düzelme oranı %70-90’lara varabilir. Böbrek fonksiyonları kötüleşmekte olan hastalarda ise stentleme işlemi, hastaların önemli bir kısmında fonksiyonları iyileştirebilir veya en azından daha da kötüye gidişi durdurabilir. Stent yerleştirildikten sonra damarın tekrar daralma oranı yaklaşık %10-20 arasındadır. Bu minimal invaziv bir işlem olsa da risksiz değildir. Tecrübeli bir ekibin, emboli koruma cihazları ve damar içi ultrason (IVUS) gibi ileri teknolojileri kullanması, bu riskleri en aza indirerek işlemin güvenliğini ve başarısını artırır.

Hangi Durumlarda Renovasküler Hipertansiyon İçin Cerrahi Revaskülarizasyon (Bypass Ameliyatı) Gerekir?

Günümüzde endovasküler tedavilerin (balon/stent) yaygınlaşmasıyla açık cerrahi daha az sıklıkla uygulansa da belirli ve karmaşık durumlarda hala vazgeçilmez bir seçenektir ve en dayanıklı, en uzun ömürlü çözüm olarak kabul edilir.

Cerrahi tedavi için başlıca nedenler şunlardır:

• Başarısız veya tekrarlayan endovasküler tedavi
• Endovasküler tedaviye uygun olmayan karmaşık damar yapısı
• Eşlik eden ve ameliyat gerektiren aort hastalığı (örneğin aort anevrizması)
• Çocuk hastalardaki bazı özel durumlar

Cerrahi tedavi genellikle bir bypass (köprüleme) ameliyatıdır. En sık kullanılan yöntem olan aortorenal bypass’ta, hastanın kendi bacak toplardamarından (safen ven) alınan bir parça veya sentetik bir damar (greft) kullanılarak, ana atardamar (aort) ile böbrek atardamarının darlıktan sonraki sağlıklı kısmı arasına yeni bir yol, bir köprü oluşturulur. Böylece kan, daralmış bölgeyi atlayarak bu yeni yoldan böbreğe ulaşır.

Daha karmaşık durumlarda, kanın aort yerine yakındaki başka sağlıklı bir damardan (dalak veya karaciğer atardamarı gibi) alındığı “ekstra-anatomik” bypasslar gibi daha ileri cerrahi teknikler de uygulanabilir. Cerrahi onarım, tecrübeli merkezlerde mükemmel uzun dönem sonuçlara sahiptir. Açıklık oranları çok yüksektir ve genellikle hastanın yaşamı boyunca sorunsuz çalışır. Tedavi seçenekleri olan ilaç, endovasküler girişim ve cerrahi birbirinin rakibi değil kişiye özel olarak planlanmış basamaklı bir tedavi stratejisinin parçalarıdır.

Renovasküler Hipertansiyon İçin Damar Açma İşlemi Sonrası Takip Süreci Nasıl İşler?

Böbrek damarına yapılan bir stent veya bypass ameliyatı sonrası tedavi süreci bitmiş sayılmaz. Aksine, tedavinin başarısını kalıcı kılmak için uzun dönemli ve özenli bir takip süreci başlar. Bu takip, hasta ve hekim arasındaki bir ortaklıktır ve en az işlemin kendisi kadar önemlidir.

Takip sürecinin temel amaçları vardır:

• Kan basıncı kontrolünü değerlendirmek
• Böbrek fonksiyonlarındaki değişimi izlemek
• Tedavi edilen damarda yeniden daralma (restenoz) olup olmadığını saptamak

Bu takipte kullanılan birincil, en kolay ve en zararsız görüntüleme yöntemi Doppler ultrasonografidir. Bu test, stent içindeki veya bypass greftindeki kan akış hızlarını düzenli olarak ölçerek olası bir yeniden darlığı çok erken bir evrede, henüz hastada bir şikayete yol açmadan tespit edebilir. Özellikle renal artere stent yerleştirildikten sonra, hastaların genellikle ilk yıl için her 6 ayda bir, sonrasında ise yıllık olarak Doppler ultrasonografi ile takip edilmesi önerilir.

Stent takılan damarlarda yeniden daralma, yani in-stent restenoz, %10-20 oranında görülebilir ve bu durum genellikle “klinik olarak sessiz” bir şekilde yani hastanın hiçbir şey fark etmediği bir şekilde gelişebilir. İşte bu nedenle düzenli takip hayati önem taşır. Bu proaktif yaklaşım yapılan ilk müdahalenin sağladığı faydayı korumayı ve hastanın uzun vadede sağlıklı kalmasını hedefler.

Renovasküler Hipertansiyon Hastaları İçin Uzun Dönemdeki Beklentiler (Prognoz) Nelerdir?

Hastanın uzun dönemdeki sağlık durumu yani prognozu, renovasküler hipertansiyona neden olan altta yatan hastalığa göre büyük ölçüde değişiklik gösterir.

Fibromüsküler Displazi (FMD) Prognozu: FMD hastaları için gelecek beklentisi genellikle mükemmeldir. Damar duvarının yapısal bir sorunu olan bu durumda genellikle balon anjiyoplasti ile yapılan başarılı bir müdahale, hipertansiyonu sıklıkla tamamen iyileştirir (kür sağlar) veya çok az bir ilaçla kolayca kontrol altına alınabilir hale getirir. Bu hastalarda gelecekteki kalp ve damar olay riski, genel nüfusa göre belirgin şekilde artmamıştır.

Aterosklerotik Renal Arter Darlığı (ARAD) Prognozu: Aterosklerotik hastalığı olanlarda ise prognoz daha ciddidir ve daha dikkatli bir yaklaşım gerektirir. ARAD, sadece böbrek damarını etkileyen lokal bir sorun değil tüm vücudu saran sistemik bir damar sertliği hastalığının önemli bir belirtisidir. Bu nedenle bu hastalar böbrek damarındaki sorun başarılı bir şekilde tedavi edilse bile, altta yatan ateroskleroz nedeniyle kalp krizi, inme ve diğer damarsal sorunlar açısından yüksek risk altında olmaya devam ederler.

Tedavi, böbrek hastalığının ilerlemesini genellikle yavaşlatabilir veya durdurabilir, ancak kalıcı hale gelmiş hasarı her zaman geri döndüremeyebilir. Bu hastalarda uzun dönem sağkalımı belirleyen en önemli faktörler altta yatan kalp ve damar hastalığının ne kadar iyi yönetildiğidir.

Sıkça Sorulan Sorular