Patent Duktus Arteriosus (PDA) Nedir?

Patent duktus arteriosus (PDA) nedir, doğumdan sonra normalde kapanması gereken duktus arteriosus damarının açık kalması durumudur. Bu damar, anne karnında akciğerleri bypass ederek kan dolaşımını sağlar ancak doğum sonrası kapanmazsa kalp ve akciğer yükü artar.

Patent duktus arteriosus belirtileri ve etkileri, açıklığın boyutuna göre değişir. Küçük PDA’lar belirti vermeyebilirken, büyük PDA’larda hızlı nefes alma, yetersiz kilo alımı, terleme ve tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları görülebilir.

Patent duktus arteriosus tanısında ekokardiyografi, kalp üfürümünün dinlenmesi, EKG ve göğüs röntgeni kullanılır. Erken tanı, kalp yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon gibi komplikasyonların önlenmesi açısından önemlidir.

Patent duktus arteriosus tedavisi, açıklığın büyüklüğüne ve hastanın yaşına göre ilaç tedavisi, kateterle kapama veya cerrahi müdahale şeklinde uygulanabilir. Zamanında tedavi, normal kalp ve akciğer fonksiyonlarının korunmasını sağlar.

Patent Duktus Arteriosus (PDA) Nedir?

Patent duktus arteriosus (PDA), doğumdan sonra kapanması gereken duktus arteriyozus adlı damarın açık kalması durumudur. Bu damar, anne karnında akciğerleri bypass ederek kanın ana damarlara geçmesini sağlar. Normalde doğumdan kısa süre sonra kapanır; ancak kapanmazsa kalpte ve akciğerlerde fazla kan dolaşımına neden olarak kalp yetmezliği, solunum problemleri ve gelişme geriliğine yol açabilir. Tedavi ilaçla, kateter yoluyla ya da cerrahi ile yapılabilir.

Duktus arteriozus ne zaman ve neden kapanır?

Doğum gerçekleşip bebek ilk nefesini aldığında, her şey sihirli bir şekilde değişir. Akciğerler hava ile dolar ve kanı oksijenlendirme görevini üstlenirler. Bu dolaşım sisteminde bir dizi köklü değişikliği tetikler. Akciğer damarları genişler ve bu bölgedeki kan basıncı düşer. Aynı zamanda, plasentanın devreden çıkmasıyla birlikte duktus arteriozusu açık tutan “prostaglandin” adlı hormon benzeri maddelerin seviyesi kanda hızla azalır.

Kandaki oksijen seviyesinin artması ve prostaglandinlerin azalması, duktus arteriozusun duvarındaki kasların kasılması için güçlü bir sinyal oluşturur. Bu kasılma sonucunda damar büzülür ve genellikle doğumdan sonraki ilk 48-72 saat içinde işlevsel olarak kapanır. Takip eden birkaç hafta içinde ise bu damar tamamen bir bağ dokusu kalıntısına (“ligamentum arteriosum”) dönüşerek görevini tamamlar. PDA, işte bu normal kapanma sürecinin bir nedenle aksaması ve damarın açık kalmasıdır.

Açık kalan PDA kalbi ve akciğerleri nasıl yoruyor?

Doğumdan sonra, vücuda kan pompalayan aorttaki kan basıncı, artık işlevsel olan akciğerlere kan pompalayan pulmoner arterdeki basınçtan önemli ölçüde daha yüksektir. PDA açık kaldığında, bu basınç farkı nedeniyle kan, yüksek basınçlı bir borudan alçak basınçlı bir boruya sızar gibi, sürekli olarak aorttan pulmoner artere doğru akar. Tıpta bu duruma “soldan-sağa şant” yani sızıntı diyoruz.

Bu anormal kan akışı iki temel soruna yol açar. Birincisi, akciğerlere normalden çok daha fazla kan gider. Akciğerler, bu beklenmedik ve aşırı kan hacmiyle başa çıkmak zorunda kalır. Bu durum akciğer atardamarlarındaki basıncı artırır ve zamanla akciğerlerin adeta “su toplamasına” (pulmoner ödem) yol açarak solunumu zorlaştırabilir.

İkincisi, kalbin iş yükü artar. Akciğerlere kaçan bu fazla kan, akciğerlerden geçtikten sonra tekrar kalbin sol tarafına geri döner. Bu durum kalbin sol tarafının her atımda normalden daha büyük bir kan hacmini pompalamak zorunda kalması anlamına gelir. Sürekli devam eden bu ekstra mesai, zamanla kalbin yorulmasına, sol odacıklarının genişlemesine (büyümesine) ve kalp kasının zayıflamasına neden olabilir. Bu etkinin ne kadar ciddi olacağı, tamamen açık kalan damarın çapına, yani PDA’nın boyutuna bağlıdır.

PDA neden olur ve kimler daha fazla risk altındadır?

Çoğu vakada PDA’nın neden kapanmadığına dair kesin bir sebep bulunamaz. Ancak bazı durumların PDA riskini artırdığı iyi bilinmektedir. Bu risk faktörlerini bilmek, durumu daha iyi anlamanıza yardımcı olabilir.

En önemli risk faktörlerinin başında gelen durumlar şunlardır:

• Prematüre (erken) doğum
• Genetik sendromlar
• Ailede doğuştan kalp hastalığı öyküsü
• Hamilelikte geçirilen enfeksiyonlar

Daha detaylı incelendiğinde, prematüre doğum açık ara en önemli risk faktörüdür. Doğum haftası ne kadar erkense, PDA görülme olasılığı o kadar artar. Örneğin 28 haftadan önce doğan bebeklerin yarısından fazlasında PDA görülür. Bunun sebebi, prematüre bebeklerin duktus dokusunun kapanmayı tetikleyen sinyallere (artan oksijen gibi) daha az duyarlı olması ve kapanma mekanizmalarının henüz tam olgunlaşmamış olmasıdır.

Ayrıca bazı genetik durumlar da PDA ile birlikte daha sık görülebilir. En bilinenleri:

• Down sendromu (Trizomi 21)
• Char sendromu
• Holt-Oram sendromu
• Noonan sendromu

Annenin hamileliğin erken dönemlerinde geçirdiği bazı enfeksiyonlar da riski artırabilir. Özellikle kızamıkçık (rubella) enfeksiyonu, bebeğin kalp gelişimi üzerinde olumsuz etkilere yol açarak PDA riskini önemli ölçüde artırabilir. Bu nedenle hamilelik planlayan kadınların aşı takvimlerini gözden geçirmeleri önemlidir. Diğer bazı risk faktörleri ise şunlardır:

• Cinsiyet (kız bebeklerde erkeklere göre yaklaşık iki kat daha sık)
• Yüksek rakımda doğum (deniz seviyesinden çok yüksek yerlerde havadaki oksijen seviyesinin düşük olması nedeniyle)

En sık görülen patent ductus arteriosus belirtileri nelerdir?

PDA’nın belirtileri, durumun ciddiyetine, yani açık kalan damarın boyutuna ve hastanın yaşına göre büyük farklılıklar gösterir. Klinik tablo hiçbir belirti vermeyen “sessiz” bir durumdan, hayatı tehdit eden kalp yetmezliğine kadar geniş bir yelpazede değişebilir.

Küçük PDA’larda durum genellikle tamamen belirtisizdir. Bu bebeklerin ve çocukların büyüme ve gelişmeleri tamamen normaldir. Tek bulgu, doktorun rutin bir muayene sırasında stetoskopla duyduğu, “makine üfürümü” (machinery murmur) olarak adlandırılan, kalbin hem kasılması hem de gevşemesi sırasında devam eden sürekli bir üfürüm olabilir. Hatta bazı küçük PDA’lar yetişkinlik dönemine kadar hiç fark edilmeyebilir.

Orta ve Büyük PDA’larda ise, özellikle bebeklerde belirgin belirtiler ortaya çıkar. Bu belirtiler genellikle kalp yetmezliğinin bir yansımasıdır. Bir ebeveyn olarak dikkat etmeniz gereken bazı önemli ipuçları vardır:

Bebeklerde ve küçük çocuklarda görülebilecek belirtiler şunlardır:

• Hızlı nefes alıp verme
• Nefes darlığı (özellikle beslenme veya ağlama sırasında)
• Beslenirken çabuk yorulma
• Emmeyi sık sık bırakma
• Beslenme sırasında alında veya başta terleme
• Yetersiz kilo alımı ve büyüme geriliği
• Normalden daha hızlı kalp atışı (taşikardi)
• Genel bir yorgunluk ve huzursuzluk hali
• Sık tekrarlayan akciğer enfeksiyonları (bronşit, zatürre)

Prematüre bebeklerde, vücut sistemleri daha hassas olduğu için büyük bir PDA’nın etkileri daha erken ve daha şiddetli görülebilir. Bu bebeklerde yukarıdaki belirtilere ek olarak solunum cihazına olan ihtiyacın artması veya ani nefes durması (apne) atakları gibi daha ciddi sorunlar gelişebilir.

Yetişkinlik dönemine kadar teşhis edilmemiş büyük bir PDA ile yaşayan kişilerde ise, yıllar içinde kalbin ve akciğerlerin yorulmasına bağlı olarak belirtiler ortaya çıkabilir. Bu belirtiler şunları içerebilir:

• Eforla (yürüme, merdiven çıkma gibi) artan nefes darlığı
• Çabuk yorulma ve halsizlik
• Kalp çarpıntısı hissi
• Ritim bozuklukları (aritmi)

Doktorlar PDA tanısını nasıl kesinleştirir?

PDA tanısı genellikle dikkatli bir fizik muayene ile başlar ve ardından yapılan basit, ağrısız testlerle kesinleşir. Süreç genellikle şu adımları içerir:

Fizik Muayene: Her şey genellikle doktorun stetoskopuyla başlar. Yukarıda bahsettiğimiz o tipik “makine üfürümü” veya “tren sesi” gibi sürekli üfürümün duyulması, PDA için en güçlü şüpheyi uyandırır. Ayrıca büyük PDA’larda doktor, nabızların normalden daha dolgun ve sıçrayıcı tarzda olduğunu fark edebilir.

Ekokardiyografi (EKO): Bu test, PDA tanısında “altın standart” olarak kabul edilir. Kalbin ultrasonudur; ses dalgaları kullanılarak kalbin yapısının, odacıklarının ve kan akışının gerçek zamanlı olarak görüntülendiği, ağrısız ve zararsız bir yöntemdir. EKO ile aort ile pulmoner arter arasındaki açık kalmış duktus damarı doğrudan görülür, çapı ölçülür ve kanın bu açıklıktan ne kadar sızdığı (şant miktarı) net bir şekilde değerlendirilir. En önemlisi, EKO bu sızıntının kalbin sol tarafında bir genişlemeye yol açıp açmadığını gösterir. Bu bulgu, PDA’nın tedavi gerektirip gerektirmediğine karar vermede kilit rol oynar.

Diğer Yardımcı Testler:

Göğüs Röntgeni (Akciğer Filmi): Büyük PDA’larda, akciğerlere giden artmış kan akımına bağlı olarak akciğer damarlarında belirginleşme ve kalbin gölgesinde büyüme (kardiyomegali) görülebilir. Küçük PDA’larda ise genellikle tamamen normaldir.

Elektrokardiyogram (EKG): Kalbin elektriksel aktivitesini kağıda döken bu basit test, büyük PDA’larda kalbin sol tarafının aşırı çalıştığını gösteren dolaylı bulgular sunabilir.

Bu testler sonucunda PDA tanısı kesinleşir ve boyutuna, kalbe etkisine göre bir tedavi planı oluşturulur.

Tedavi edilmeyen bir PDA uzun vadede ne gibi sorunlara yol açar?

Tedavi kararını verirken, PDA’nın uzun vadede yol açabileceği potansiyel riskleri göz önünde bulundurmak çok önemlidir. Bu riskler, büyük ölçüde PDA’nın boyutuna bağlıdır. Küçük, kalbe yük bindirmeyen bir PDA’nın acil kapatılması gerekmeyebilir. Ancak büyük bir PDA’da beklemek, geri döndürülemez hasar riskini artırabilir.

Tedavi edilmemiş orta ve büyük PDA’ların yol açabileceği en ciddi komplikasyonlar şunlardır:

• Pulmoner Hipertansiyon (Akciğer Yüksek Tansiyonu)
• Eisenmenger Sendromu
• Konjestif Kalp Yetmezliği
• İnfektif Endokardit (Kalp Enfeksiyonu)
• Büyüme ve Gelişme Geriliği

Bu komplikasyonların en ciddisi Pulmoner Hipertansiyon ve onun ileri evresi olan Eisenmenger Sendromu’dur. Akciğer damarlarına sürekli olarak yüksek basınçlı kan pompalanması, bu damarların duvarlarının zamanla kalınlaşmasına, sertleşmesine ve daralmasına neden olur. Bu durum akciğerlerdeki kan basıncını kalıcı olarak yükseltir. Hastalık ilerledikçe, akciğerlerdeki basınç o kadar artar ki kan akışının yönü tersine döner. Yani artık temiz kan akciğerlere kaçmak yerine, akciğerdeki kirli kan PDA yoluyla vücuda karışmaya başlar. Bu durum hastada morarmaya (siyanoz) yol açar ve geri döndürülemez bir akciğer hasarıdır. Bu aşamaya gelindikten sonra PDA’yı kapatmak artık mümkün olmaz.

Konjestif Kalp Yetmezliği ise, kalbin sürekli aşırı çalışmaktan yorulup vücudun ihtiyaçlarını karşılayacak kadar kanı etkili bir şekilde pompalayamaması durumudur. Bebeklerde beslenme güçlüğü ve nefes darlığı, yetişkinlerde ise yorgunluk ve bacaklarda şişlik gibi belirtilerle kendini gösterir.

Güncel patent duktus arteriozus tedavisi seçenekleri nelerdir?

PDA tedavisinde hangi yöntemin seçileceği; hastanın yaşına, kilosuna, genel sağlık durumuna ve en önemlisi PDA’nın boyutuna ve anatomisine göre kişiye özel olarak belirlenir. Günümüzde dört ana tedavi yaklaşımı bulunmaktadır:

Gözlem ve Bekleme: Özellikle yaşamın ilk aylarında saptanan, belirti vermeyen ve EKO’da kalbe yük bindirmediği görülen çok küçük PDA’lar için “bekle ve gör” yaklaşımı benimsenebilir. Çünkü bunların bir kısmı kendiliğinden kapanabilir.

İlaç Tedavisi: Bu tedavi, sadece erken doğan (prematüre) bebeklerde ve genellikle yaşamın ilk günlerinde etkilidir. Zamanında doğmuş bebeklerde, çocuklarda veya yetişkinlerde işe yaramaz. Damar yoluyla verilen İndometazin veya İbuprofen gibi ilaçlar, duktusun kasılarak kapanmasına yardımcı olabilir.

Anjiyo Yöntemiyle (Transkateter) Kapatma: Günümüzde, anatomisi uygun olan çoğu çocuk ve yetişkin hasta için ilk tercih edilen, standart tedavi yöntemidir. Ameliyatsız, minimal invaziv bir işlemdir.

Cerrahi Kapatma: İlaç tedavisinin başarısız olduğu, anjiyo yönteminin teknik olarak mümkün olmadığı (örneğin çok küçük prematüre bebekler veya anatomik olarak uygun olmayan PDA’lar) ve acil müdahale gerektiren durumlarda cerrahi, altın standart tedavi yöntemidir.

Ameliyatsız bir yöntem olan anjiyo ile PDA kapatma nasıl yapılır?

Transkateter PDA kapatma, bir ameliyathanede değil özel donanımlı bir anjiyografi (kateter) laboratuvarında gerçekleştirilir. İşlem genellikle genel anestezi altında yapılır, bu sayede hasta (özellikle çocuklar) işlem sırasında hiçbir şey hissetmez.

İşlem adımları basittir. Genellikle kasık bölgesindeki büyük bir toplardamardan (femoral ven) iğne ile küçük bir giriş yapılır. Bu giriş yerine, kateterlerin damar içinde rahatça ilerlemesini sağlayan ince bir kılıf yerleştirilir. Bu kılıf içerisinden ilerletilen uzun ve esnek bir tüp olan kateter, röntgen görüntülemesi kılavuzluğunda kalbe, oradan da pulmoner artere ulaşır.

PDA’nın tam yerini, boyutunu ve şeklini netleştirmek için kontrast madde (boya) verilerek bir anjiyogram çekilir. Bu ölçümlere göre seçilen kapatma cihazı (şemsiye, tıkaç veya koil gibi) uzun bir taşıyıcı tel aracılığıyla kateterin içinden ilerletilir. Cihaz, PDA’nın tam içine, aort ve pulmoner arter arasına bir tıkaç gibi yerleştirilir. Cihazın doğru pozisyonda olduğu ve kan sızıntısını tamamen durdurduğu kontrol edildikten sonra, taşıyıcı sistemden ayrılarak kalıcı olarak PDA’nın içinde bırakılır.

Bu yöntemin en büyük avantajları, göğsün açılmasına gerek olmaması, ameliyat izi kalmaması, hastanede kalış süresinin çok kısa (genellikle bir gece) ve normal hayata dönüşün çok daha hızlı olmasıdır.

PDA ameliyatı ne zaman ve nasıl yapılır?

Cerrahi tedavi, ilaç tedavisinin etkisiz kaldığı veya anjiyo yönteminin uygun olmadığı belirli durumlarda en iyi ve bazen tek seçenektir. Özellikle solunum cihazından ayrılamayan veya kalp yetmezliği bulguları gösteren çok küçük prematüre bebeklerde hayat kurtarıcıdır. Ayrıca anatomik yapısı (örneğin çok geniş, kısa veya kireçlenmiş) anjiyo cihazlarının güvenle yerleştirilmesine uygun olmayan büyük PDA’lar için de cerrahi kapatma tercih edilir.

PDA cerrahisi, kalbin içine girilmeyen ve genellikle kalp-akciğer makinesi gerektirmeyen bir “kapalı kalp ameliyatı”dır. İki ana modern cerrahi yaklaşım vardır:

Geleneksel Açık Cerrahi (Torakotomi): Bu yıllardır güvenle uygulanan standart yöntemdir. Ameliyat genel anestezi altında yapılır. Hasta yan pozisyonda yatırılır ve sol kürek kemiğinin altından, kaburgaların arasından geçen küçük bir kesi yapılır. Bu kesiden göğüs boşluğuna girilerek akciğer nazikçe kenara çekilir ve PDA damarı net bir şekilde görülür. Cerrah, bu damarı ya sağlam bir dikiş materyali ile sıkıca bağlar (ligasyon) ya da damarı tamamen kapatacak şekilde özel bir titanyum klips yerleştirir (klipleme).

Minimal İnvaziv Cerrahi (VATS): Bu geleneksel açık cerrahiye modern ve daha az travmatik bir alternatiftir. Bu teknikte, büyük bir cerrahi kesi yerine, göğüs duvarına açılan 2-3 adet çok küçük (3-5 mm) delikten bir kamera ve özel cerrahi aletler kullanılır. Ameliyat, yüksek çözünürlüklü bir ekrandan izlenerek gerçekleştirilir. Kamera, ameliyat sahasının büyütülmüş ve net bir görüntüsünü sunarak PDA ve komşu önemli yapılar üzerinde çok hassas bir çalışma imkanı tanır. VATS yönteminin en önemli avantajları arasında ameliyat sonrası ağrının çok daha az olması, hastanede kalış süresinin kısalması, daha hızlı bir iyileşme süreci ve kozmetik olarak çok daha iyi bir sonuç elde edilmesi bulunur:

Tedavi sonrası iyileşme ve uzun dönem takip süreci nasıldır?

İyileşme süreci, uygulanan tedavi yöntemine bağlı olarak değişir. “Tedavi oldum, bitti” düşüncesi yerine “sorun çözüldü, şimdi sağlığımızı koruyalım” yaklaşımı benimsenmelidir.

Anjiyo ile Kapatma Sonrası: İyileşme son derece hızlıdır. Hastalar genellikle işlemden sonraki 24 saat içinde taburcu edilir. Çocuklar birkaç gün içinde normal günlük aktivitelerine ve oyunlarına dönebilirler. Sadece birkaç hafta boyunca ağır egzersizlerden veya zorlayıcı aktivitelerden kaçınılması istenir.

Cerrahi Kapatma Sonrası: Cerrahi sonrası hastanın, özellikle küçük bebeklerin, birkaç gün hastanede kalması gerekir. Ameliyat sonrası ağrının kontrolü için ağrı kesiciler verilir. Tam iyileşme ve normal aktivitelere tam dönüş genellikle birkaç hafta sürer.

Her iki yöntemden sonra da özellikle daha önce beslenme güçlüğü çeken bebeklerde belirgin bir rahatlama gözlenir. Solunumları rahatladığı ve kalpleri daha az yorulduğu için daha enerjik olurlar, daha iyi beslenirler ve kilo alımları hızlanır.

Başarılı bir şekilde kapatılmış izole bir PDA’dan sonra uzun dönem beklentisi (prognoz) mükemmeldir. Hastaların büyük çoğunluğu, herhangi bir kısıtlama olmaksızın tamamen normal, sağlıklı ve aktif bir yaşam sürerler. Tedavinin başarısını teyit etmek için işlemden sonraki ilk yıl içinde (genellikle 1., 6. ve 12. aylarda) bir kardiyoloji kontrolü ve EKO yapılması standart bir uygulamadır. Bu kontrollerde, kapatma cihazının yerinde olduğu, tam kapanmanın sağlandığı ve kalp odacıklarının boyutlarının normale döndüğü teyit edilir. Başarılı ve komplikasyonsuz bir kapatma işleminden sonra, ömür boyu sıkı bir kardiyolojik takip genellikle gerekli değildir ve sizi veya çocuğunuzu bekleyen sağlıklı, aktif ve dolu dolu bir gelecek bulunmaktadır.

Sıkça Sorulan Sorular

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul

Prof. Dr. Yavuz Beşoğul, 25 yılı aşkın deneyime sahip bir Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır. Türkiye’de kapalı kalp ve atan kalpte bypass ameliyatlarının öncülerindendir. Bugüne kadar binlerce başarılı ameliyat gerçekleştirmiş, ulusal ve uluslararası dergilerde 100’den fazla bilimsel makale yayımlamıştır.