Miyokard, yani kalp kası, kalbin duvarlarını oluşturan ve vücudun tüm dokularına kan pompalamakla görevli, elektriksel ve mekanik açıdan özelleşmiş çizgili bir kas dokusudur. Kalp kasının temel özellikleri; yorulmadan, istemsiz ve ritmik çalışabilmesidir. Bu dayanıklılık, yüksek mitokondri yoğunluğundan ve kendi elektriğini üretme kapasitesinden gelir. Sağlıklı bir miyokard, yaşam boyunca vücudun dolaşım ihtiyacını karşılayan hayati bir organdır. Kalp sağlığı ve damar hastalıkları alanında cerrahi tedaviler, bu kritik kas dokusunun fonksiyonel bütünlüğünü korumayı hedefler.
Kalp kası nedir ve diğer kaslardan farkı nedir?
Vücudumuzda temel olarak üç tip kas bulunur. İskelet sistemimizi hareket ettiren, kolunuzu kaldırmanızı sağlayan çizgili kaslar; mideniz veya bağırsaklarınız gibi iç organlarınızda bulunan düz kaslar ve son olarak tamamen kendine has bir kategori olan kalp kası, yani miyokard.
Kalp kasını diğerlerinden ayıran en temel özellik, onun bizim irademiz dışında, ancak inanılmaz bir disiplinle çalışmasıdır. Kol kasınızı çalıştırmak için beyninizden emir vermeniz gerekir, yorulduğunuzda durabilirsiniz. Ancak kalp kasının böyle bir lüksü yoktur. Anne karnındaki o ilk kıvılcımdan, hayatın sonlandığı ana kadar durmaksızın çalışmak zorundadır. Bu nedenle yapısı, iskelet kaslarına benzese de işlevi tamamen farklıdır.
Mikroskop altında incelediğimizde, kalp kası hücrelerinin birbirlerine çok sıkı ve karmaşık bağlantılarla tutunduğunu görürüz. Bu bağlantılar, kalbin “sinsityum” dediğimiz bir özellik göstermesini sağlar. Yani milyonlarca hücre, sanki tek bir dev hücreymiş gibi aynı anda, aynı ritimde hareket eder. Eğer bu birliktelik olmasaydı, kalp kanı pompalayamaz, sadece olduğu yerde titreşirdi. Ayrıca hücrelerin çatallı yapısı, kalbin her atımda maruz kaldığı yüksek basınca karşı yırtılmadan dayanabilmesini sağlar.
Kalp kasını diğerlerinden ayıran başlıca özellikler şunlardır:
- İstemsiz çalışma yeteneği
- Yorulmazlık
- Ritmik kasılma
- Hücresel bütünlük
- Yüksek dayanıklılık
- Özelleşmiş ileti sistemi
Kalp kası yorulur mu ve enerji ihtiyacı nasıldır?
Hastalarım bazen “Hocam, çok koştum kalbim yoruldu” derler. Hissedilen yorgunluk aslında genel vücut yorgunluğudur. Fizyolojik olarak kalp kası, bizim bildiğimiz anlamda “yorulmaz”. Eğer yorulsaydı ve dinlenmek için dursaydı, yaşam sona ererdi.
Bu muazzam dayanıklılığın sırrı, kalp kası hücrelerinin içindeki enerji santrallerinde, yani mitokondrilerde saklıdır. Kalp kası hücrelerinin hacminin yaklaşık üçte biri mitokondrilerle doludur. İskelet kaslarında bu oran çok daha düşüktür. Bu yoğunluk, kalbin aerobik metabolizmaya, yani oksijen kullanarak enerji üretmeye ne kadar bağımlı olduğunu gösterir. Kalp, enerji kaynağı olarak glikozu ve yağ asitlerini kullanır, ancak bunları yakmak için mutlaka oksijene ihtiyaç duyar.
İşte bu noktada kalbin “Aşil tendonu” ortaya çıkar: Oksijensizlik. Bacak kasınıza giden kan azaldığında ağrı hissedersiniz ama saatlerce dayanabilirsiniz. Ancak kalp kası, oksijen akışı kesildiği anda alarm verir. Dakikalar içinde fonksiyonunu kaybeder ve eğer akış sağlanmazsa hücreler ölmeye başlar. Bizim cerrahide “zaman kastır” dememizin sebebi budur. Kalp kasının yüksek enerji talebi, onun hem en büyük gücü hem de en zayıf noktasıdır.
Kalp kasının sürekli çalışabilmesi için ihtiyaç duyduğu temel yakıtlar şunlardır:
- Oksijen
- Yağ asitleri
- Glikoz
- Laktat
- Keton cisimcikeri
Kalp kendi elektriğini nasıl üretir ve bu sistem neden önemlidir?
Kalbi vücudun diğer organlarından ayıran bir diğer büyüleyici özellik, kendi elektriğini kendi üretebilmesidir. “Otoritmisite” dediğimiz bu özellik sayesinde, kalp vücuttan çıkarılsa bile, uygun koşullar sağlandığında bir süre daha kendi kendine atmaya devam edebilir. Çünkü sinir sisteminden bağımsız bir uyarı merkezine sahiptir.
Kalbin sağ kulakçığında bulunan ve Sinoatriyal Düğüm (SA Düğümü) olarak adlandırdığımız bölge, kalbin doğal pilidir. Buradaki özelleşmiş hücreler, düzenli aralıklarla elektriksel sinyaller üretir. Bu sinyal, kalbin içindeki özel otobanlar (ileti yolları) üzerinden hızla yayılır. Önce kulakçıklar kasılır ve kanı karıncıklara doldurur. Ardından elektrik sinyali karıncıklara ulaşır ve güçlü bir kasılma ile kan vücuda pompalanır.
Bu elektriksel aktivite, hücrelerin içine sodyum, potasyum ve kalsiyum gibi iyonların girip çıkmasıyla oluşur. Özellikle kalsiyum, kalp kası için “ateşleyici” görevi görür. Elektrik sinyali geldiğinde hücre içine kalsiyum girer ve kasılma başlar. Biz açık kalp ameliyatlarında kalbi durdurmak için potasyum oranı yüksek özel solüsyonlar kullanırız. Bu solüsyonlar, elektriksel aktiviteyi geçici olarak sıfırlar ve kalbi “diyastol” dediğimiz gevşeme fazında durdurur. Böylece biz hareketsiz bir ortamda dikiş atabilirken, kalp kası da enerji harcamadan dinlenmiş olur.
Kalp damar tıkanıklığı kalp kasını nasıl etkiler?
Kalp, içinden litrelerce kan geçen bir pompa olmasına rağmen, kendi beslenmesini bu kanla yapamaz. Duvarları kalındır ve içindeki kan derinlere ulaşamaz. Kalbin dış yüzeyini bir sarmaşık gibi saran “Koroner Arterler”, kas dokusuna oksijen taşımakla görevlidir.
Damar sertliği, kolesterol plakları veya pıhtı nedeniyle bu damarlarda daralma olduğunda, “İskemi” dediğimiz durum ortaya çıkar. İskemi, basitçe kalp kasının aç kalmasıdır. Dinlenirken sorun olmayabilir ancak merdiven çıktığınızda veya heyecanlandığınızda kalp daha hızlı çalışmak ister. Hızlanan kalp daha fazla oksijen talep eder. Ancak daralmış damar bu talebi karşılayamaz.
İşte o an hissettiğiniz göğüs ağrısı, baskı veya yanma, aslında kalp kasının bir yardım çığlığıdır. Hücreler “Bana oksijen yetmiyor, çalışamıyorum!” diye bağırır. Bu ağrı bazen kola, çeneye veya sırta vurabilir. Hatta diyabetik hastalarda hiç ağrı olmadan, sadece nefes darlığı veya soğuk terleme ile kendini gösterebilir ki buna “Sessiz İskemi” diyoruz. Bu durum cerrahi açıdan çok daha tehlikelidir çünkü hasta uyarı sistemini duyamaz.
İskemi belirtileri genellikle şöyledir:
- Göğüs ağrısı
- Nefes darlığı
- Çarpıntı
- Sol kola vuran ağrı
- Çene ağrısı
- Soğuk terleme
- Mide bulantısı
- Aşırı yorgunluk
Kalp krizi (Miyokard Enfarktüsü) durumunda kas dokusuna ne olur?
Eğer yukarıda bahsettiğimiz oksijen açlığı (iskemi) uzun sürerse veya damar bir pıhtı ile aniden tamamen tıkanırsa, kalp krizi gerçekleşir. Tıbbi adıyla “Miyokard Enfarktüsü”, kalp kası hücrelerinin oksijensizlikten dolayı ölmeye başlamasıdır (Nekroz).
Hastalarımın en sık sorduğu ve cevabı en kritik olan konu şudur: “Ölen kalp kası geri gelir mi?” Ne yazık ki cevabımız hayır. Kalp kası hücrelerinin bölünerek çoğalma ve kendini yenileme yeteneği yetişkinlerde yok denecek kadar azdır. Kriz geçiren ve ölen bir bölge, vücut tarafından temizlenir ve yerine “Skar dokusu” dediğimiz bir yara dokusu örülür.
Bu yara dokusu sağlamdır, kalbin delinmesini önler ama asla kasılamaz. Yani kalbin o bölgesi artık hareketsiz bir duvara dönüşür. Bu durum kalan sağlam kas dokusunun üzerine ekstra yük binmesi demektir. Zamanla kalp yetmezliğine giden yol böyle başlar. Bizim acil müdahalelerimizin, stent veya bypass işlemlerimizin asıl amacı, kriz anında henüz ölmemiş ama can çekişen (viyabl) dokuyu kurtarmaktır. Çünkü kaybedilen her gram kas dokusu, hastanın gelecekteki yaşam kalitesinden çalınmış bir parçadır.
Kalp kası kalınlaşması (Hipertrofik Kardiyomiyopati) ne anlama gelir?
Kalp kası hastalıklarına genel olarak “Kardiyomiyopati” diyoruz. Bunlardan biri olan Hipertrofik Kardiyomiyopati, kalp kasının genetik nedenlerle anormal derecede kalınlaşmasıdır. Normalde sporcularda kalp kası bir miktar kalınlaşır ve bu sağlıklıdır. Ancak bu hastalıkta kalınlaşma düzensiz ve aşırıdır.
Kalınlaşan kas, kalbin iç hacmini daraltır. Daha da kötüsü, özellikle sol karıncığın çıkış yolunu tıkayabilir. Kalp, kanı vücuda pompalamak için kasılırken, kendi kalınlaşmış duvarı kanın önünü keser. Bu durum musluğun ucunu parmağınızla sıkıştırmaya benzer; basınç artar ama akış zorlaşır. Ayrıca kalınlaşmış kasın beslenmesi daha zordur ve elektriksel sistemi bozulmaya meyillidir.
Genç sporcularda sahada aniden yere yığılma ve ani ölüm haberlerinin arkasında sıklıkla bu gizli hastalık yatar. Kalınlaşmış kas içindeki elektriksel karmaşa, ölümcül ritim bozukluklarını tetikleyebilir. İlaç tedavisinin yetmediği durumlarda, biz cerrahlar “Miyektomi” adı verilen bir işlemle, o kalınlaşmış ve yolu tıkayan kas parçasını cerrahi olarak inceltiriz. Bu mekanik engeli ortadan kaldırarak hastayı rahatlatır.
Bu hastalığın potansiyel riskleri şunlardır:
- Ani kardiyak ölüm
- Ritim bozuklukları
- Kalp yetmezliği
- Mitral kapak yetmezliği
- Bayılma
- Göğüs ağrısı
Kalp kası gevşemesi ve kalp yetmezliği nasıl gelişir?
Kalınlaşmanın tam tersi bir senaryo da mevcuttur: Dilate Kardiyomiyopati. Burada kalp kası zayıflar, incelir ve balon gibi genişler. Dışarıdan bakıldığında kalp kocaman görünür ama aslında gücü bitmiştir. Lastiği gevşemiş, özelliğini yitirmiş bir sapan düşünün; ne kadar gererseniz gerin taşı uzağa fırlatamaz.
Bu durum genellikle geçirilmiş ağır virüs enfeksiyonları, uzun süreli alkol kullanımı, kemoterapi ilaçları veya tedavi edilmemiş damar tıkanıklıkları sonucu gelişir. Kalp kası lifleri o kadar uzar ve incelir ki birbiriyle kenetlenip güçlü bir kasılma oluşturamazlar. Sonuç, ileri evre kalp yetmezliğidir.
Kalp genişlediğinde, içindeki kapakçıkların yaprakları da birbirinden uzaklaşır ve kapanamaz hale gelir. Bu da kanın geriye kaçmasına neden olur ve kalbin iş yükünü daha da artırır. Bu hastalarımızda cerrahi seçenekler, durumun ciddiyetine göre değişir. Kapak tamirleri, kalp destek cihazları (yapay kalp pompaları) veya son çare olarak kalp nakli gündeme gelebilir.
Bypass ameliyatı ile kalp kasını nasıl kurtarıyoruz?
Koroner Arter Bypass Greftleme (CABG) ameliyatı kalp cerrahisinin amiral gemisidir. Bu ameliyatın mantığı, tıkalı olan yolu açmak değil tıkalı yolun etrafından dolaşan yeni bir yol inşa etmektir. Tıpkı trafikte tıkalı bir ana yolun yanına yapılan bir servis yolu veya köprü gibi düşünebilirsiniz.
Hastanın bacağından toplardamar, kolundan atardamar veya göğüs kafesinin içinden meme atardamarını alırız. Bu damarın bir ucunu aortaya (ana damar), diğer ucunu ise tıkanıklığın ilerisindeki temiz damar bölgesine dikeriz. Böylece kan, tıkalı bölgeye hiç uğramadan bu yeni köprü üzerinden geçer ve aç kalmış kalp kasına ulaşır.
Bu ameliyatı yapabilmek için genellikle kalbi durdurmamız gerekir. İşte burası, modern tıbbın en büyüleyici anlarından biridir. Kalbi besleyen damarlara, içinde yüksek potasyum bulunan soğuk bir sıvı (kardiyopleji) veririz. Kalp saniyeler içinde durur. O andan itibaren hastanın yaşamını “Kalp-Akciğer Makinesi” devralır. Biz hareketsiz duran kalpte milimetrik dikişlerle yeni damarları yerleştirirken, bu makine kanı oksijenlendirip vücuda pompalar. İşimiz bittiğinde, o özel sıvıyı temizleriz ve kalp, sıcak kanla buluştuğu anda, sanki hiç durmamış gibi yeniden, o muazzam ritmiyle atmaya başlar. Bu anı görmek, binlerce ameliyattan sonra bile biz cerrahlar için hala heyecan vericidir.
Ameliyatın temel hedefleri şunlardır:
- Göğüs ağrısını gidermek
- Kalp krizini önlemek
- Yaşam süresini uzatmak
- Yaşam kalitesini artırmak
- Efor kapasitesini yükseltmek
Kalp kasındaki elektrik kaçakları (Aritmiler) nasıl tedavi edilir?
Bazen kalp kasının yapısında veya damarlarında bir sorun olmasa bile, elektriksel sisteminde “kısa devreler” oluşabilir. Atriyal Fibrilasyon (Afib) dediğimiz durum bunun en yaygın örneğidir. Normalde SA düğümünden çıkan tek bir komutla çalışan kalp, bu durumda yüzlerce farklı noktadan gelen düzensiz sinyallerin bombardımanına tutulur. Kulakçıklar kasılmak yerine titreşir.
Bu durumun en büyük tehlikesi, titreşen kulakçıkların içinde kanın durağanlaşıp pıhtılaşmasıdır. Bu pıhtı yerinden koparsa beyne gidip felce neden olabilir. Ayrıca kalp ritmi düzensizleştiği için pompalama verimi düşer.
İlaçların yetersiz kaldığı hastalarda, biz cerrahlar “Ablasyon” yöntemlerini kullanırız. Genellikle başka bir açık kalp ameliyatı (bypass veya kapak) sırasında yaptığımız bu işlemde, ritim bozukluğunu başlatan odakları dondurarak (kriyoablasyon) veya ısıtarak (radyofrekans) etkisiz hale getiririz. Aslında yaptığımız şey, elektriğin yanlış yola sapmasını engelleyen kontrollü bariyerler, yani minik yara izleri oluşturmaktır. Bu izler elektriği iletmez, böylece sinyal mecburiyetten doğru yolu takip eder. Bu işlem birçok hastayı ömür boyu kan sulandırıcı kullanmaktan veya felç riskinden kurtarabilir.
Kalp kası sağlığını korumak için neler yapılmalıdır?
Yazının başında da belirttiğim gibi, kalp kasının yedeği yoktur. Biz cerrahlar tıkanan damarları değiştirebiliriz, bozulan kapakları onarabiliriz, pilleri değiştirebiliriz ama ölen bir kalp kasını geri getiremeyiz. Bu yüzden en iyi tedavi, hiç hastalanmamaktır. Kalp kasınızı korumak için atabileceğiniz adımlar karmaşık tıbbi prosedürler değil günlük yaşamda yapacağınız basit tercihlerdir.
Öncelikle “Risk Faktörleri” dediğimiz düşmanları tanımanız gerekir. Yüksek tansiyon, kalp kasının sürekli yokuş yukarı yük taşıması gibidir; kası yorar ve kalınlaştırır. Diyabet, damarların yapısını bozarak kasın beslenmesini engeller. Sigara ise hem damarları büzer hem de doğrudan kas hücrelerini zehirler.
Beslenme konusunda mucizevi bir gıda yoktur ama doğru bir beslenme rejimi vardır. Akdeniz tipi beslenme, yani zeytinyağı, balık, taze sebze ve meyve ağırlıklı bir diyet, kalp kasının en sevdiği yakıt türüdür. Antioksidanlardan zengin bu gıdalar, damar duvarlarını korur.
Hareket ise kalbin ilacıdır. Düzenli yapılan tempolu yürüyüşler, yüzme gibi aerobik egzersizler, kalp kasının oksijen kullanma kapasitesini artırır. Kalp, sporla birlikte daha verimli çalışmayı öğrenir; yani aynı işi daha az enerji harcayarak yapar. Ancak burada bir uyarıda bulunmalıyım: Eğer ailenizde genç yaşta ani kalp ölümü öyküsü varsa veya açıklanamayan bayılmalarınız oluyorsa, ağır spora başlamadan önce mutlaka bir kardiyolog kontrolünden geçmelisiniz.
Kalp dostu gıdalar şunlardır:
- Zeytinyağı
- Somon balığı
- Ceviz
- Badem
- Ispanak
- Yaban mersini
- Yulaf
- Avokado
Uzak durulması gerekenler şunlardır:
- İşlenmiş et ürünleri
- Trans yağlar
- Aşırı tuz
- Şekerli içecekler
- Beyaz unlu mamuller
- Kızartmalar
Prof. Dr. Yavuz Beşoğul, 25 yılı aşkın deneyime sahip bir Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır. Türkiye’de kapalı kalp ve atan kalpte bypass ameliyatlarının öncülerindendir. Bugüne kadar binlerce başarılı ameliyat gerçekleştirmiş, ulusal ve uluslararası dergilerde 100’den fazla bilimsel makale yayımlamıştır.
